1. Jakie przepisy regulują kontrolę

Kontrola udzielania świadczeń opieki zdrowotnej świadczeniobiorcom przeprowadzana przez podmiot zobowiązany do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych jest zasadniczo uregulowana w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych – dalej u.ś.o.z. Tej kwestii poświęcony jest art. 64 u.ś.o.z., który określa zarówno zakres, jak i procedurę przeprowadzania kontroli. Jednak regulacje dotyczące kontroli zawarte są też w ogólnych warunkach umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej stanowiących załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej - dalej jako „stare” r.o.w.u., a od 1 stycznia 2016 r. w ogólnych warunkach umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej stanowiących załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej - dalej r.o.w.u., jak również w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 15 grudnia 2004 r. w sprawie szczegółowego sposobu i trybu przeprowadzania kontroli przez podmiot zobowiązany do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych oraz w postanowieniach umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w poszczególnych rodzajach świadczeń.

Problematykę kontroli świadczeniodawców regulują też:

1. zarządzenie nr 55/2014/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 21 sierpnia 2014 r. w sprawie planowania, przygotowywania i prowadzenia kontroli oraz realizacji wyników kontroli świadczeniodawców (z późn. zm.);

2. zarządzenie nr 50/2012/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 8 sierpnia 2012 r. w sprawie planowania, przygotowywania i prowadzenia kontroli wystawiania i realizacji recept na refundowane leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby medyczne, w zakresie kontroli ordynacji lekarskiej realizowanej przez lekarzy świadczeniodawców (z późn. zm.).

2.Co kontroluje NFZ i jakie najczęściej stwierdza nieprawidłowości

Zakres kontroli określa art. 64 ust. 1 u.ś.o.z., jednak podchodząc praktycznie do zagadnienia, należy stwierdzić, że istotą działalności kontrolnej Narodowego Funduszu Zdrowia jest ustalenie, w jaki sposób realizowane są świadczenia finansowane ze środków publicznych na podstawie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Dlatego też w trakcie kontroli dokonywana jest analiza dokumentacji medycznej, której wyniki potwierdzają (lub nie) właściwą, zgodną z zawartą umową oraz obowiązującymi przepisami realizację świadczeń. Ponadto w trakcie prowadzonych postępowań zespoły kontrolujące analizują zgodność działania świadczeniodawcy z umową (np. właściwa notyfikacja zmian w umowach, właściwe oznaczenie świadczeniodawcy) oraz przepisami (np. właściwe prowadzenie dokumentacji medycznej, ordynowanie leków i wyrobów medycznych, prowadzenie kolejek oczekujących).

Najczęściej stwierdzane w wyniku kontroli świadczeniodawców nieprawidłowości nie ulegają zmianie na przestrzeni ostatnich lat i są podobne we wszystkich rodzajach świadczeń:

 nieprawidłowa klasyfikacja hospitalizacji do JGP (jednorodne grupy pacjentów);

 rozliczanie w tzw. ruchu międzyoddziałowym;

 wykazywanie jako hospitalizacji świadczeń, które mogły być wykonane w warunkach ambulatoryjnych;

 brak w dokumentacji medycznej potwierdzenia udzielonych świadczeń lub porad;

 brak skierowania do objęcia opieką;

 brak medycznego uzasadnienia do rozliczenia wykazanej procedury;

 brak określonych w typie porady badań diagnostycznych;

 braki w wymaganym sprzęcie;

 brak wymaganych kwalifikacji personelu;

 nieprawidłowe prowadzenie dokumentacji medycznej;

 brak aktualizacji zasobów sprzętowych i personelu (harmonogram-zasoby) 1 .

2.1.Analiza dokumentacji medycznej

W trakcie prowadzonych kontroli kontrolerzy analizują dokumentację medyczną pod względem:

1) zgodności świadczeń zdrowotnych udokumentowanych w indywidualnej dokumentacji medycznej z rozliczeniem przekazanym do Funduszu – odbywa się to poprzez porównanie sprawozdań świadczeniodawcy z wykonanych świadczeń z wpisami w dokumentacji medycznej; analiza dokumentacji medycznej pod tym względem prowadzi do ustalenia, czy świadczeniodawca rzeczywiście zrealizował świadczenia zdrowotne, za które otrzymał wynagrodzenie; w wyniku takiego porównania kontrolerzy mogą stwierdzić, że:

 w dokumentacji medycznej brak wpisów świadczeń, za które Fundusz wypłacił wynagrodzenie;

 w dokumentacji nie ma wpisów potwierdzających sprawozdanie danego świadczenia, co do którego wymagane jest wykonanie określonych badań diagnostycznych.

Powyższe nieprawidłowości skutkują żądaniem przez Fundusz zwrotu nienależnie pobranych środków finansowych w całości (jeżeli świadczenie nie zostało wykonane) bądź w części (jeżeli wpisy w dokumentacji medycznej uzasadniają twierdzenie, że wykonano świadczenie o niższej wartości niż wykazano w sprawozdawczości do Funduszu);

2) zgodności udokumentowanych i sprawozdawanych świadczeń opieki zdrowotnej z przepisami ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych lub postanowieniami umowy – w wyniku takiej analizy sprawozdanych świadczeń kontrolerzy dokonują oceny prawidłowości zastosowania postanowień umownych i mogą stwierdzić, że:

 świadczenie wprawdzie zostało wykonane, jednakże nie zostało prawidłowo zakwalifikowane w sprawozdawczości, czego skutkiem było wypłacenie świadczenia droższego niż należne;

 świadczenie zostało wykonane, jednak ze względu na postanowienia umowne nie powinno zostać rozliczone; dotyczy to sytuacji odrębnego rozliczania świadczeń zaliczanych do tzw. ruchu międzyoddziałowego 2 ;

 świadczenie zostało wykonane w warunkach szpitalnych, tymczasem cel leczenia mógłby zostać osiągnięty poprzez leczenie w warunkach ambulatoryjnych.

Powyższe nieprawidłowości skutkują żądaniem przez Fundusz zwrotu nienależnie pobranych środków finansowych w całości (jeżeli świadczenie nie powinno zostać rozliczone) bądź w części (jeżeli możliwe było rozliczenie świadczenia tańszego);

3) zgodności prowadzonej dokumentacji z przepisami regulującymi zasady prowadzenia dokumentacji medycznej – odbywa się to poprzez porównanie indywidualnej i zbiorczej dokumentacji medycznej z przepisami prawa, które wskazują na elementy konieczne dokumentacji oraz sposób jej prowadzenia; analiza taka prowadzi do ustalenia, czy świadczeniodawca przy prowadzeniu dokumentacji medycznej rażąco narusza obowiązujące przepisy.

Tego rodzaju nieprawidłowości mogą być zakwalifikowane jako rażące naruszenie (o ile takie są) przepisów dotyczących prowadzenia dokumentacji medycznej, czego skutkiem jest nałożenie kary umownej na zasadach określonych w § 30 ust. 1 pkt 3 lit. a „starych” r.o.w.u., jeżeli kontrola dotyczy świadczeń realizowanych przed 1 stycznia 2016 r. Od 1 stycznia 2016 r. takie nieprawidłowości mogą być podstawą nałożenia kary umownej na podstawie § 30 ust. 1 pkt 3 lit. d r.o.w.u. i według nowych uregulowań naruszenia przepisów dotyczących prowadzenia dokumentacji medycznej nie musza być rażące.

Prowadzone kontrole dokumentacji medycznej mają bardzo istotne znaczenie, kluczowym bowiem zadaniem Funduszu jest weryfikacja zasadności wypłaconego wynagrodzenia za świadczenia zdrowotne pochodzącego ze środków publicznych. Zgodnie z zawartymi umowami Narodowy Fundusz Zdrowia co do zasady finansuje świadczenia opieki zdrowotnej rzeczywiście wykonane na rzecz konkretnych pacjentów. W związku z tym jedną z najistotniejszych kwestii z punktu widzenia świadczeniodawcy jest rzetelne prowadzenie dokumentacji medycznej, odzwierciedlające rzeczywiste wykonanie świadczeń zdrowotnych wykazywanych w sprawozdaniach rozliczeniowych do Narodowego Funduszu Zdrowia. Brak udokumentowania świadczeń skutkuje żądaniem zwrotu nienależnie przekazanych środków za świadczenia, za które Fundusz zapłacił, a które nieodnotowane w dokumentacji medycznej uznawane są za w rzeczywistości niewykonane. Niejako przy okazji dokonywana jest analiza dokumentacji medycznej pod względem jej zgodności z przepisami prawa.

Opisane sytuacje porównania świadczeń wykonanych i sprawozdanych oraz prawidłowości rozliczeń z obowiązującymi przepisami i łączącą strony umową wydawałyby się oczywiste i niesprawiające wielu trudności. Okazuje się jednak, że nie jest to takie proste. Otóż w trakcie porównywania świadczeń udokumentowanych i sprawozdawanych pojawiają się nieścisłości, związane chociażby z niewłaściwym zakwalifikowaniem świadczenia opieki zdrowotnej. Nieprawidłowości wiążą się z nieprecyzyjnym opisem świadczenia w dokumentacji medycznej. Ostatecznie ocena kontrolera co do tego, jakie świadczenie powinno być sprawozdane, może być inna. Przykładowo często umowa z Funduszem oraz stanowiące element umowy zarządzenia Prezesa Funduszu wydane na podstawie art. 146 u.ś.o.z. wyróżniają świadczenia, które w zależności od zakresu wymaganych badań są różnie finansowane, w konsekwencji zatem sprawozdanie świadczenia droższego może być nieuzasadnione ze względu na brak wszystkich wymaganych badań uzasadniających rozliczenie danego świadczenia. W ostatnim czasie w trakcie prowadzonych przez Fundusz kontroli świadczeń realizowanych w zakresie leczenia szpitalnego pojawia się problem niewłaściwego kwalifikowania świadczeń, które mogłyby być realizowane w trybie ambulatoryjnym, jednak są wykonywane i rozliczane jako hospitalizacje.

Warto podkreślić, że zgodnie z art. 58 u.ś.o.z. prawo do leczenia w warunkach szpitalnych wymaga wystawienia przez lekarza skierowania (z wyjątkiem art. 60 u.ś.o.z.). Drugim warunkiem, który musi być spełniony, jest obiektywny brak możliwości osiągnięcia celu leczenia w warunkach ambulatoryjnych. Warunek ten będzie spełniony w sytuacji, gdy stan kliniczny pacjenta determinuje konieczność zastosowania takiej procedury medycznej, w szczególności postępowania diagnostycznego lub leczniczego, która nie mogłaby zostać przeprowadzona w warunkach ambulatoryjnych. Pamiętać należy, że skierowanie do szpitala nie ma charakteru wiążącego dla świadczeniodawcy i podlega merytorycznej weryfikacji na izbie przyjęć szpitala. Dodać należy, że wyrazem powyższych decyzji, a szczególnie drugiej z nich, winny być odpowiednie wpisy w dokumentacji medycznej sporządzanej na okoliczność świadczeń zdrowotnych udzielanych w szpitalu. Wpisy te winny dostarczać dowodów wskazujących na zasadność hospitalizacji. Problem o tyle może budzić kontrowersje, że ocena medyczna zasadności hospitalizacji nie musi być jednoznaczna. Niejednokrotnie bowiem dopiero w trakcie hospitalizacji okazuje się, że cel świadczenia mógłby być osiągnięty w warunkach ambulatoryjnych. Motywacją do wykonywania świadczeń szpitalnych, a nie ambulatoryjnych, jest oczywiście wyższy koszt świadczenia szpitalnego w porównaniu ze świadczeniem ambulatoryjnym oraz szybsza diagnostyka. Należy jednak podkreślić, że częste przerzucanie kosztów leczenia z leczenia ambulatoryjnego do leczenia szpitalnego spotyka się z negatywną reakcją płatnika i wnikliwą weryfikacją świadczeń szpitalnych. Stwierdzenie w toku kontroli nieprawidłowości polegających na rozbieżnościach pomiędzy świadczeniami wykonanymi (udokumentowanymi) a rozliczonymi w ramach umowy z Funduszem może prowadzić do wniosku, że świadczeniodawcy zostały przekazane środki finansowe, które w istocie są nienależne i podlegają zwrotowi. Podstawę prawną do żądania zwrotu nienależnie przekazanych środków stanowi § 28 r.o.w.u.

2.2.Analiza zgodności sposobu wykonywania świadczeń z treścią zawartej umowy

W trakcie prowadzonych kontroli kontrolerzy Funduszu weryfikują zgodność procesu udzielania świadczeń opieki zdrowotnej z zawartą umową. Ustalają stan faktyczny poprzez oględziny miejsca udzielania świadczeń (np. analiza oznaczenia świadczeniodawcy oraz informacji znajdujących się na tablicy ogłoszeń oraz ich zgodności z treścią § 11 r.o.w.u.). W trakcie kontroli pracownicy Funduszu sprawdzają również, czy świadczenia są realizowane zgodnie z harmonogramem udzielania świadczeń stanowiącym załącznik do umowy z Funduszem. Kontrolerzy weryfikują też kwalifikacje personelu oraz sprzęt i aparaturę medyczną pod względem zarówno spełniania wymogów określonych w przepisach prawa, jak i zgodności stwierdzonego stanu faktycznego ze stanem wskazanym w umowie o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Dotyczy to także harmonogramu udzielanych świadczeń i wykazu podwykonawców. Warto podnieść, że zmiana danych (personelu, podwykonawcy) dotyczących realizacji umowy zawartych w załącznikach do umowy wymaga poinformowania właściwego oddziału Funduszu. Obowiązki te określają § 6-11 r.o.w.u., które wymagają od świadczeniodawców notyfikacji zmian lub w niektórych sytuacjach uzyskania zgody dyrektora oddziału wojewódzkiego np. na zmianę miejsca udzielania świadczeń czy przerwę w udzielaniu świadczeń. W trakcie kontroli może się okazać, że świadczeniodawca nie dopełnił obowiązków informacyjnych, co może skutkować nałożeniem kar umownych określonych w § 30 ust. 1 pkt 2 lit. a i pkt 3 lit.e-g r.o.w.u.

2.3.Analiza prowadzenia list oczekujących na świadczenia opieki zdrowotnej

Coraz częściej zdarzają się kontrole prowadzenia list oczekujących na świadczenia opieki zdrowotnej. Podstawę prawną takiej kontroli stanowi art. 23 ust. 5 u.ś.o.z. (od dnia 1 stycznia 2015 r. – art. 23 ust. 7 u.ś.o.z.) 3 , zgodnie z którym w przypadku uzasadnionego podejrzenia niewykonywania lub niewłaściwego wykonywania przez świadczeniodawcę obowiązków, o których mowa w art. 20 i art. 21 u.ś.o.z., a więc prowadzenia list oczekujących na świadczenia, dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu przeprowadza kontrolę u tego świadczeniodawcy w trybie określonym w art. 64 u.ś.o.z. Skutkiem nieprawidłowości wynikających z nieprowadzenia list oczekujących lub nieprzedstawiania oddziałowi wojewódzkiemu sprawozdawczości w tym zakresie może być nałożenie kary umownej na podstawie § 30 ust. 1 pkt 3 lit. f-g „starych” r.o.w.u., natomiast za nieprowadzenie list oczekujących oraz nieprzekazywania w terminie oraz zgodnie ze stanem faktycznym danych dotyczących list oczekujących oraz informacji o pierwszym wolnym terminie od 1 stycznia 2016 r., na podstawie § 30 ust. 1 pkt 3 lit. a-b r.o.w.u, przy czym według nowych uregulowań naruszenie przepisów w zakresie prowadzenia list oczekujących nie musi być rażące, a sprawozdawczość zgodna ze stanem faktycznym, co istotnie zaostrza karalność tych nieprawidłowości. W zakresie prowadzenia list oczekujących na świadczenie istotnym problemem było prowadzenie list w formie papierowej lub elektronicznej. Warto pamiętać, że obecnie listy oczekujących na świadczenia zgodnie z art. 20 ust. 4 u.ś.o.z. stanowią integralną część dokumentacji medycznej prowadzonej przez świadczeniodawcę. W konsekwencji zatem – w zależności od tego, w jakiej formie jest prowadzona lista (papierowej czy elektronicznej) u danego świadczeniodawcy - taka forma będzie wymagana dla listy osób oczekujących na świadczenie. Przepisy te uległy zmianie wobec wejścia w życie z dniem 1 stycznia 2015 r. nowelizacji ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych 4 , zgodnie bowiem z dodanym art. 20 ust. 10g u.ś.o.z. listy oczekujących na udzielenie świadczeń są prowadzone w postaci elektronicznej.

3.Podsumowanie

Problematyka kontroli prowadzonej przez Fundusz jest bardzo szeroka, a zagadnienia będące przedmiotem kontroli różnorodne i uzależnione w dużej mierze od kontrolowanego zakresu świadczeń. Wiele kontroli prowadzonych przez Fundusz ma charakter kontroli doraźnych, wynikających ze skarg pacjentów dotyczących jakości czy dostępności do świadczeń realizowanych przez konkretnych świadczeniodawców, które – jak wynika z informacji zamieszczonych na stronach NFZ – stanowią 57% wszystkich kontroli 5 . Jednakże istotą kontroli Funduszu jest weryfikacja rozliczonych świadczeń, dlatego też w ocenie autorki bardzo istotną kwestią w ramach działalności świadczeniodawcy jest prawidłowe, rzetelne oraz zgodne z rzeczywistym stanem rzeczy dokumentowanie udzielonych świadczeń oraz odzwierciedlające ten stan rzeczy ich sprawozdawanie, które powinno również spełniać warunki zgodności z postanowieniami umowy. Wszelkiego rodzaju niedokładności i rozbieżności pomiędzy stanem zawartym w dokumentacji a sprawozdanym do Funduszu wiążą się najczęściej z roszczeniami finansowymi kierowanymi przez Fundusz do świadczeniodawcy.

1 NFZ, Informacja o kontrolach realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej wykonanych przez oddziały wojewódzkie Narodowego Funduszu Zdrowia w 2013 r. – streszczenie, Warszawa 2014, www.nfz.gov.pl.

2 Zgodnie z postanowieniami § 23 pkt 1 zarządzenia nr 89/2013/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 19 grudnia 2013 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju: leczenie szpitalne „w przypadku udzielenia więcej niż jednego świadczenia w czasie pobytu świadczeniobiorcy w szpitalu do rozliczenia należy wykazywać wyłącznie jedną grupę z katalogu grup”, natomiast zgodnie § 23 pkt 9 zarządzenia nr 89/2013/DSOZ „jeżeli okres między udzieleniem świadczeniobiorcy świadczeń przez świadczeniodawcę, podczas odrębnych pobytów w szpitalu, z powodu określonego przez rozpoznanie lub procedurę występującą w charakterystyce danej grupy z katalogu grup, stanowiącego załącznik nr 1a do zarządzenia [nr 89/2013/DSOZ] albo odpowiednio z katalogu świadczeń odrębnych, stanowiącego załącznik nr 1b do zarządzenia [nr 89/2013/DSOZ], nie przekracza 14 dni, lub z zasad postępowania medycznego wynika, że problem zdrowotny może być rozwiązany jednoczasowo, świadczenia te wykazywane są do rozliczenia jako jedno świadczenie”.

3 Zmiana tego przepisu wynika z ustawy z dnia 22 lipca 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i zmianie niektórych innych ustaw.

4 Zmiana tego przepisu wynika z ustawy z dnia 22 lipca 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i zmianie niektórych innych ustaw.

5 NFZ, Informacja o kontrolach realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej wykonanych przez oddziały wojewódzkie Narodowego Funduszu Zdrowia w 2013 r. – streszczenie, Warszawa 2014, www.nfz.gov.pl.