Jacyna: Powrót do kas chorych jest pożądany, ale mało realny
Likwidacja kas chorych i powstanie Narodowego Funduszu Zdrowia były niewybaczalnym błędem. W tak dużym kraju, jak Polska, nie powinno się centralnie organizować systemu ubezpieczeniowego. Kasy były bowiem niezależne w swoich decyzjach i politycy nie mogli dowolnie zmieniać zasad, które w nich obowiązywały. Obecnie nie zanosi się jednak na ich reaktywację - podkreśla dr Andrzej Jacyna, członek Rady Zdrowia przy Prezydencie RP, były prezes NFZ.
Józef Kielar: Czy ujawnienie afery w Szpitalu Południowym w Warszawie oraz w wielu innych placówkach ochrony zdrowia w kraju była dla Pana wstrząsem, czy może już wcześniej docierały do Pana podobne informacje o patologii w całym systemie ochrony zdrowia ?
Andrzej Jacyna: Miałem pełną świadomość, że w polskiej ochronie zdrowia występują różne dziwne zjawiska. Są np. specjaliści, którzy mają bardzo wysokie stawki. Jest to głównie związane z wyceną procedur, którą proponuje Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT) a NFZ przyjmuje do realizacji. Niestety, jest wiele procedur przeszacowanych, a także zdecydowanie niedoszacowanych i od wielu lat nie robi się z tym porządku. Pamiętam, że, jak byłem prezesem NFZ, wspólnie z wiceministrem zdrowia Krzysztofem Łandą obniżyliśmy znacznie wyceny w kardiologii interwencyjnej. Minister zdrowia zabrał nam jednak te uprawnienia i przekazał je AOTMiT.
Na jakie patologie chciałby Pan jeszcze zwrócić uwagę ?
Są np. kwestie związane z obsługą pośmiertną – to też jest chyba „choroba”, która występuje nie tylko w szpitalu powiatowym. Powinno być to ukrócone. Nikt jednak nie zwraca na to uwagi i nic się z tym nie robi. Myślę, że zarządzający podmiotami ochrony zdrowia mają wiele innych problemów generowanych przez centralę (Fundusz i Ministerstwo Zdrowia) i pewnie brakuje im czasu, żeby skontrolować ten proceder. A może nie chcą tego robić? Sytuacja w wielu miejscach może być patologiczna i wymaga pilnej kontroli ze strony organów założycielskich, czy rad nadzorczych. Nie reagują jednak, ani władze, ani zarządzający tymi jednostkami. Dopiero nagłośnienie licznych patologii przez media doprowadziło do uruchomienia procesu, który dzieje się obecnie, czyli dość licznych kontroli w wielu miejscach.
Jak Pan ocenia próby naprawienia obecnej sytuacji przez Ministerstwo Zdrowia i NFZ rok przed wyborami? Które działania ocenia Pan pozytywnie, a które budzą sprzeciw?
Propozycje te mogą poprawić sytuację w systemie ochrony zdrowia, ale tylko teoretycznie. Przepisy ustawowe trzeba przecież wprowadzić w życie. Ponadto nie widać zbyt wielu reakcji ze strony samorządów i takich działań, które doprowadziłyby do poprawy w swoich podległych szpitalach. Rząd i Ministerstwo Zdrowia powinni wymusić to na nich. W szczególności mam na myśli tzw. rozwiązania koszykowe, które w pewnym sensie kreowałyby działania na poziomie lokalnym. Obecnie trudno liczyć na to, że starosta czy marszałek województwa podejmie niepopularne decyzje bez stymulacji z centrali. Takie założenie może się sprawdzić, ale tylko w kilku miejscach w Polsce.
A jak jest w człuchowskim szpitalu, w którym Pan pracuje?
Mam szczęście, że wykonuję swój zawód w szpitalu, który już wcześniej przeszedł restrukturyzację. Stało się to dzięki determinacji szefa samorządu powiatowego. Niestety, ale takich miejsc, gdzie jest twardy i odważny przedstawiciel samorządu, bardzo w Polsce brakuje. I myślę, że proponowane reformy zawierają podstawowy błąd, zakładający, że reformę przeprowadzą samorządy, nie licząc się z opinią wyborców. Takie założenie jest niewykonalne. W mojej ocenie to ucieczka rządzących od odpowiedzialności.
Czy można powiedzieć, że w systemie ochrony zdrowia sytuacja wymknęła się spod kontroli?
To co dzieje się obecnie, jest typowym przykładem, jak reagują władze na sytuacje, które się pojawiają. Nie ma planowych działań, które poprawiałyby system. Jest tylko reakcja na bieżące doniesienia medialne. Brakuje natomiast zaplanowanej na wiele lat roboty. Jest to takie gaszenie pożaru. Najczęściej nie myśli się o konsekwencjach i podobnie będzie z tymi zmianami, które są obecnie wprowadzane. Ograniczony został np. dostęp do badań obrazowych, ale nie nie pomyślano o tym, co się stanie. W rezultacie pacjenci będą musieli wykonywać je prywatnie i płacić za nie 100 proc.
Jakie reperkusje może spowodować np. ograniczenie czasu pracy lekarzy? Czy zabraknie ich do dyżurowania?
Zabraknie. Nie myśli się o tym, że ograniczenie czasu pracy jest wykonalne wtedy, gdy mamy odpowiednią liczbę pracowników medycznych. Od 1 stycznia 2028 roku nie będzie już można pracować na dwa etaty, nawet gdyby ustawa na to zezwalała, bo będzie to rozwiązanie niezgodne z przepisami unijnymi. Od tego momentu trzeba będzie tak przeorganizować pracę, żeby wystarczyło lekarzy w 48-godzinnym tygodniowym czasie pracy. W dzisiejszych warunkach jest to niewyobrażalne. Jeżeli znacząco nie ograniczymy liczby udzielania świadczeń całodobowych, czyli nie ograniczymy liczby dyżurów pracowników medycznych, to będzie sytuacja bez wyjścia. Stąd między innymi zwiększony nabór na studia medyczne. Szkoda, że tylko w zawodzie lekarza. W zawodzie pielęgniarki jest dużo gorzej i perspektywa najbliższych lat jest dramatyczna i nic się w tej sprawie nie robi. Zwiększenie liczby pielęgniarek jest iluzoryczne.
Czytaj też: Sośnierz: Nie zajmujmy się wynagrodzeniami lekarzy, ale pacjentem >
Był Pan między innymi dyrektorem Branżowej Kasy Chorych dla Służb Mundurowych. W przeciwieństwie do Polski Czesi, którzy w tym czasie wprowadzali podobną reformę, nie zlikwidowali kas chorych i niemal 80 proc. pacjentów deklaruje zadowolenie z opieki medycznej. Natomiast w Polsce zaledwie około 19-22 proc. Czy nie powinniśmy więc reaktywować kas chorych i czy jest to w ogóle realne?
Myślę, że należy popatrzeć na to, co się dzieje na świecie oraz w Europie, zobaczyć, które systemy się sprawdzają. Dane na ten temat są jednoznaczne. Jak przeanalizujemy pierwsze 10 najlepiej ocenianych przez obywateli systemów w Europie czy na świecie, to dominują tam systemy ubezpieczeniowe, niecentralistyczne. Bo centralny system jest dobry dla małych państw typu Estonia, czy Luksemburg. Tam można go budować i sprawnie nim zarządzać. Natomiast Polska jest zbyt dużym krajem, żeby centralnie organizować system ubezpieczeniowy – to nieporozumienie. Zmiana kas chorych na NFZ była niewybaczalnym błędem. Kasy podejmowały niezależne decyzje. To ich podstawowa zaleta. Politycy nie mogli dowolnie zmieniać zasad, które w nich obowiązywały. Niestety zaczęły działać w sytuacji znaczącego niedofinansowania w systemie. Czechy zrobiły podobną reformę, ale ich finansowanie było znacząco wyższe niż w Polsce (obecnie Czesi płacą 13,5 proc. składki zdrowotnej od podstawy wymiaru). Mimo że wychodziliśmy z podobnych systemów gospodarczych, to czeskie społeczeństwo uznało, że trzeba więcej przeznaczyć na zdrowie i tam ten proces był naturalny. Startowali od 27 kas chorych, obecnie jest ich 7. Jako stary „kasiarz” czyli współorganizator kas chorych, zawsze więc powiem "kasy wróćcie". Było to rozwiązanie nacelowane na pacjenta, a nie na utrzymywanie struktur opieki zdrowotnej. „Kasiarze” myśleli o tym, jak dobrze zagospodarować środki finansowe, które mieli do dyspozycji, tak by najbardziej zadowolony był pacjent, a nie struktury władzy centralnej, czy samorządowej. Obecnie system finansowy NFZ-u został zdegradowany i rozczłonkowany. Po prostu sposób finansowania świadczeń zdrowotnych jest zmieniony w taki sposób, że finansowanie tych świadczeń jest niewykonalne. Działania w 2022 roku, przenoszące duże pozycje jak leki, ratownictwo medyczne czy świadczenia wysokospecjalistyczne do budżetu NFZ, bez żadnych dodatkowych środków finansowych, były nieporozumieniem. Nie wiem, jak minister finansów wyobrażał sobie, że w następnym roku system ochrony zdrowia utrzyma się i będzie skuteczny. Przez ostatnie trzy lata, rząd nie podjął tego tematu i minister finansów też nie prowadzi działań, które doprowadzą do uczciwego, czy takiego podziału, który będzie realny między budżetem a składką zdrowotną. Gdy wszyscy politycy mówią "nie podniesiemy składki ubezpieczeniowej", to wniosek jest prosty. Jeżeli politycy nie chcą podwyższyć składki, to muszą inaczej podzielić zakres świadczeń realizowanych ze środków budżetowych. I jest to oczywista droga, Jeśli nie zrobi się tego manewru, to nie uda się zbilansować systemu ochrony zdrowia.
Czy Polskę stać na utrzymanie około 600 ogólnych szpitali publicznych w tzw. sieci (PSZ) zadłużonych już na około 40 mld zł ? Może weźmy przykład z takich krajów jak Dania, gdzie funkcjonuje tylko 21 szpitali ostro-dyżurowych?
To jest oczywiste, wszyscy o tym wiedzą. Natomiast u nas nie podejmuje się działań, które doprowadzą do tego, by nastąpiły niezbędne zmiany restrukturyzacyjne. Po prostu rząd, Ministerstwo Finansów, Ministerstwo Zdrowia unika decyzji w tym zakresie. Próbują przesuwać odpowiedzialność na samorządy, które nie podejmą się tak trudnych zadań. To musi być współgranie, działanie i ze strony rządu, i ze strony samorządów. Same samorządy nie założą sobie kagańca. Często są takie sytuacje, że to starosta ma przeprowadzić taki manewr. Ale nie jest on z wyborów bezpośrednich. Zależy od rady powiatu i w każdej chwili może być odwołany. Więc podejmowanie takich zadań przez samorządy powiatowe jest trudne. Trzeba mieć naprawdę dużą większość w radzie, żeby przeprowadzić takie reformy. Także bez pomocy rządu – w takim sensie, że trzeba postawić wymogi koszykowe i mapy potrzeb zdrowotnych muszą być na poważnie traktowane. Jeżeli są tam jakieś zapisy, które mamy realizować, to powinny być one wykonywane, ale do tego muszą być takie przepisy ustawowe, które doprowadzą do tych zmian lub zapis w tzw. ustawie koszykowej. W takiej sytuacji samorząd nie będzie miał wyjścia i może powiedzieć: "No przepraszamy, ale my musimy tę zmianę przeprowadzić, bo takie są zasady ogólne wynikające z ustaw i rozporządzeń. Ale dzisiaj tego nie ma.
W Miastku szpital zaprzestał działalności...
Tam powinien być prokurator od wielu, wielu miesięcy. Co tam się działo ? Miałem wątpliwą przyjemność przez miesiąc brać w tym udział. Zaproponowałem zmiany, które być może miały szansę uratować ten szpital, ale burmistrz tego miasta nie był tym w ogóle zainteresowany. Po prostu nawet nie raczył się ze mną spotkać, żebym powiedział, co ja o tym wszystkim sądzę. Tam władze samorządowe były w jakimś amoku, bo próba utrzymania dużego szpitala na potrzeby około15 tys. mieszkańców była nierealna i wszyscy wiedzieli to od samego początku.
Proszę powiedzieć, jaki wpływ na to miało wprowadzenie ustawowych podwyżek dla personelu medycznego bez zabezpieczenia tzw. znaczonych pieniędzy na ten cel, chociaż powinno chyba się to zrobić? Czy to przejaw braku wiedzy senatorów i posłów, czy taki tani populizm?
Najpierw trzeba postawić rozpoznanie i pomyśleć, jak tę chorobę leczyć . Problem polega na tym, że około 200 szpitali, głównie powiatowych, nie ma szans zbilansować się przy aktualnym sposobie finansowania. Po prostu niektóre populacje np. od 50. do 100 tys. mieszkańców nie wygenerują takiej liczby świadczeń. Nie ma tam takich potrzeb zdrowotnych, by utrzymać całodobową zdolność do udzielania usług medycznych. Utrzymanie dyżurów, czyli tzw. koszty gotowości, to jest element, który „dołuje” te szpitale i trzeba zrobić zmianę sposobu finansowania. Z jednej strony ograniczyć liczbę szpitali, które wykonują świadczenia zabiegowe w trybie całodobowym, ale z drugiej strony - należy też rozważyć zmianę systemu finansowania z uwzględnieniem kosztów gotowości do udzielania świadczeń tam, gdzie jest to konieczne, bo np. ten szpital jest w odległości, powiedzmy, ponad 50, czy 60 km. To musi być ustawowo określone, jaka powinna być dostępność świadczeń. W wielu państwach są wprowadzone takie rozwiązania. Wtedy wiadomo, że ten szpital trzeba utrzymać, a inny można konsolidować z sąsiadem. W przypadku likwidacji porodówki w Lesku - gdy do następnej jest 100 km – było to rozwiązanie nieadekwatne do sytuacji. Myślę, że w takich przypadkach jak Lesko należy rozważyć konsolidację tego oddziału z innym oddziałem wiodącym w danym terenie. I wtedy, mimo że w Lesku będzie np. 100 porodów w roku, to jednak świadczenia będzie tam realizował doświadczony zespół, który pracuje w innym ośrodku, a tam tylko dodatkowo. I takie rozwiązanie być może zlikwidowałoby ten problem. Bo jak jest jeden poród na dwa dni, no to nie ma szans, żeby te koszty się bilansowały.
Jak Pan ocenia szansę na powstanie niezależnego zespołu ekspertów, który opracowałby przeprowadzenie długofalowej i niepopulistycznej reformy systemu ochrony zdrowia, tak jak stało się np. w Holandii?
To jest bardzo dobry przykład, jak przeprowadzić reformy. Tak jest w Wielkiej Brytanii, czy w Niemczech. Prace są tam planowane na wiele lat, a nie na okres wyborczy. Nie może być tak, że po czterech latach przychodzi nowa władza - rozwala wszystko i zaczyna od początku. Tak można się bawić w nieskończoność. Natomiast czy u nas jest taka szansa? Szansa istnieje, tylko przez ostatnie 30 lat nie skorzystaliśmy z niej. Zawsze temat zdrowia jest głównym tematem toczącej się kampanii wyborczej. Pewnie tak będzie i tym razem, bo obie strony będą się bić, a za występujące problemy winne są obydwie.
