Sośnierz: Nie zajmujmy się wynagrodzeniami lekarzy, ale pacjentem
Kolejne rządy wprowadzają w ochronie zdrowia tylko zmiany populistyczne, kosmetyczne lub pozorne. W rezultacie najbardziej skomplikowany w państwie system opieki zdrowotnej stopniowo się dezintegruje i degeneruje. Rządzący, pomimo totalnej centralizacji decyzji, nie panują nad tym, co się dzieje, a najbardziej traci na tym pacjent - mówi Andrzej Sośnierz, były prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ), obecnie ekspert Konfederacji ds. ochrony zdrowia.
Józef Kielar: Polski system ochrony zdrowia jest niezrównoważony i niewydolny. Wydajemy na jego funkcjonowanie w NFZ prawie 250 mld zł, czyli ponad dwukrotnie więcej niż w latach 2017–2018, ale liczba procedur i obsłużonych pacjentów jest porównywalna, a czas oczekiwania na wiele świadczeń wciąż bardzo długi. Czy podziela Pan tę opinię i co należy zrobić, żeby odwrócić ten trend?
Andrzej Sośnierz: Tylko radykalna zmiana prawie wszystkiego daje nadzieję, że system zacznie działać lepiej, ale na to nasza klasa polityczna jeszcze nie jest gotowa. Przede wszystkim większość polityków nie rozumie, jak działa system opieki zdrowotnej, a ich reakcje na problemy i kryzysy polegają przebiegają pod hasłem „Zróbmy coś”, więc robią "coś" i tyle. Ostatnie propozycje Ministerstwa Zdrowia nie tylko niczego nie poprawią, ale są po prostu głupie. Przejawem tej niekompetencji jest ogromne pomieszanie podstawowych pojęć i mechanizmów, i to nie tylko wśród polityków, ale także mediów i części – pożal się Boże – ekspertów. Wiodącym motywem, którym kieruje się zdecydowana większość osób biorących ostatnio udział w bardzo wielu debatach jest to, że przecież niedopuszczalnym jest, aby z pieniędzy budżetowych, z pieniędzy NFZ lekarze ze szpitali „wyciągali" tak wielkie pieniądze. Tylko w tym jednym zdaniu tkwi kilka fundamentalnych błędów.
Po pierwsze, pieniądze, którymi dysponuje NFZ, nie są pieniędzmi budżetowymi. Największa ich część pochodzi ze składki zdrowotnej. Są to środki publiczne, a nie budżetowe, a to jest zasadnicza różnica. Budżet państwa czasami dofinansowuje NFZ, gdy wskutek decyzji podejmowanych właśnie przez państwo Funduszowi brakuje pieniędzy na funkcjonowanie, nie jest to jednak w żadnym razie główne źródło finansowania tej instytucji. Po drugie, NFZ nie płaci lekarzom wynagrodzeń. Płaci szpitalom stawkę za wykonane świadczenia zdrowotne i od tego momentu te pieniądze tracą charakter pieniędzy publicznych. Zobrazuję to na przykładzie z innej branży. Jeżeli z budżetu państwa sfinansowana zostanie budowa 1 km autostrady i budżet państwa zapłacił firmie za wykonanie tej pracy, to po zapłaceniu pieniądze stały się własnością firmy budowlanej i nie są już publiczne. Idąc dalej za tym przykładem, zamierzenia ministra zdrowia i wielu polityków można przyrównać do sytuacji, kiedy przedstawiciel urzędu państwowego, który zapłacił za 1 km autostrady jednocześnie żądał, aby firma swoim inżynierom płaciła nie więcej niż 240 zł za godzinę pracy. Absurd? Wszyscy popukaliby się w głowę. No tak, ale w resorcie zdrowia nie. I po trzecie, wynagrodzenia lekarzowi płaci szpital. To te strony umawiają się na jakąś stawkę.
Zmieniające się rządy próbują nieudolnie reformować system ochrony zdrowia, każdy robi to inaczej, często w sposób populistyczny, ale najbardziej brakuje ponadpartyjnej i długofalowej wizji rozwoju. Moim zdaniem najwyższy czas na powołanie niezależnego zespołu ekspertów, którzy stworzyłby projekt rokujący przeprowadzenie gruntownych reform.
To nie jest tak. Kolejne rządy wcale nie próbują reformować systemu. Prawdziwa reforma była tylko jedna, ta, którą wdrożył w roku 1999 rząd AWS. W związku z tym, że wprowadzając cztery poważne reformy, rząd ten stracił władzę po kolejnych wyborach, to wszyscy kojarzą, że stracił tę władzę wskutek przeprowadzenia reform. A przecież władzę traciły potem wszystkie kolejne rządy, które wcale reform nie przeprowadzały, więc pogląd, że lepiej nie reformować, bo się straci władzę, jest fałszywy. Tak czy inaczej kolejne rządy wprowadzają tylko zmiany populistyczne, kosmetyczne lub pozorne, skutkiem czego najbardziej skomplikowany system w państwie, jakim jest system opieki zdrowotnej, stopniowo się dezintegruje, degeneruje, a rządzący, pomimo totalnej centralizacji decyzji, nie panują nad tym, co się dzieje. Natomiast z zespołami ekspertów to jest jednak problem, rozstrzał poglądów, jak zmieniać jest tak wielki, że najpierw jest potrzebna polityczna decyzja, w którą stronę idziemy i dopiero wtedy będzie można zaproponować konkretne kroki w tym właśnie kierunku.
Czy jest Pan zwolennikiem decentralizacji w ochronie zdrowia i reaktywowania kas chorych, a jeśli tak, to dlaczego?
Jak już wspomniałem, tylko radykalne reformy mogą zmienić aktualną sytuację. Ruchy pozorne – a takie w chwili obecnej są proponowane – niczego nie zmienią. Czasami zadaję pytanie: "No dobrze, w końcu uda wam się jakimś sposobem zmniejszyć wynagrodzenia dla lekarzy, ale co z tego będzie miał pacjent? Czy zmniejszą się kolejki, czy lekarze zaczną lepiej leczyć, lepiej organizować leczenie?". Nie zajmujmy się wynagrodzeniami. Zajmijmy się poprawą organizacji systemu opieki zdrowotnej, tak, aby pacjent był szybko, skutecznie i za pieniądze ubezpieczyciela obsłużony i wyleczony, a to całkiem inna sprawa niż kontrola wynagrodzeń. Najprościej rzecz ujmując, należy jak najszybciej powrócić do wdrażania koncepcji, która legła u podstaw reformy polegającej na wprowadzeniu kas chorych. Trzeba przyznać się do tej klęski, którą była likwidacja kas i utworzenie NFZ. System wymaga decentralizacji, regionalizacji decyzji, wprowadzenia elementów konkurencji pomiędzy kasami i placówkami medycznymi. Konieczne jest skuteczne monitorowanie działalności placówek leczniczych i publikowanie rezultatów ich działania. Należy odejść od centralnego ustalania cen ze świadczenia medyczne, które to ceny powinny być ustalane na drodze negocjacji. Należy też odejść od centralnego regulowania wynagrodzeń. Trzeba radykalnie zmienić wymagania kadrowe i wyposażeniowe stawiane placówkom medycznym. To tylko część, ale bardzo ważna, fundamentalnych zmian, jakie należy wprowadzić w systemie opieki zdrowotnej. Można powiedzieć, że należy go utworzyć na nowo. To trudne, ale konieczne. Tymczasem obserwuję jeszcze jedno niepokojące zjawisko. Świadomość konieczności zmian zaczyna dojrzewać w niektórych środowiskach, ale - póki co – skupiają się one na tym, aby niezależnie od tego, jak głębokie będą zmiany, abyśmy to ciągle rządzili MY. Widocznym jest, jak ci którzy z pełną determinacją psuli ten system, już przygotowują sobie bloki startowe do nowej sytuacji. Czy znów damy się oszukać?
Zobacz też w LEX: Wdrożenie AI w szpitalu i przychodni: obowiązki prawne, ryzyka i decyzje organizacyjne >
Jak Pan ocenia dysproporcje w wycenie świadczeń zdrowotnych przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji i jakie powoduje to reperkusje dla szpitali i przychodni?
W przypadku AOTMiT należy radykalnie zmienić metody funkcjonowania tej instytucji. Tak w ogóle śmieszą mnie polecenia pani minister, aby to właśnie agencja zajęła się poprawą wyceny świadczeń. Nie dość, że właśnie ta instytucja tyle nabałaganiła, to jeszcze właśnie ona ma to naprawiać. Śmiech na sali! AOTMiT nie jest jednak wszystkiemu winny. Często musiał wykonywać polecenia „z góry”, ale to tylko częściowo zmniejsza winę tej instytucji.
Czytaj też w LEX: Sztuczna inteligencja jako narzędzie optymalizujące procesy w placówce medycznej >
Czy część zadań Szpitalnych Oddziałów Ratunkowych powinna być wykonywana przez lekarzy POZ? Funkcjonowanie SOR-ów w dotychczasowej formie zagraża zdrowiu pacjentów, a także personelu medycznego.
Instytucja lekarza rodzinnego została w Polsce bardzo zniekształcona. Nie będę tutaj relacjonował całej historii tego psucia. Lekarz rodzinny to jedno z podstawowych ogniw dobrego systemu opieki zdrowotnej, Nie wiem, czy da się wrócić do pierwotnej idei. Na pewno trzeba będzie dużo zmienić, może opracować nową koncepcję funkcjonowania tej instytucji.
Prawnomedyczne problemy segregacji medycznej w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym - czytaj w LEX >
Dlaczego w Polsce mamy statystycznie tak dużo szpitali, w porównaniu z takimi krajami jak np. Dania?
Zbyt dużo uwagi poświęcamy dyskusji o strukturze, zapominając o funkcji. Przekornie zapytałbym, a co ubezpieczalnie ma obchodzić, ile jest szpitali. Należy całkowicie zmienić ulokowanie płatnika, czyli kasy chorych w systemie opieki zdrowotnej. Kasa ma zapewnić ubezpieczonym dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej. To ma być jej główne, podstawowe zadanie. Często mówi się o sieci placówek medycznych, a głównie szpitali. Sądzę, że takie postrzeganie problemu z punktu widzenia pacjenta jest błędne. Jestem zwolennikiem sieci funkcjonalnej, a nie strukturalnej. Płatnik ma stworzyć sieć dostępu do świadczeń, a nie sieć placówek. Pacjentowi jest obojętne jak wygląda sieć budynków, dla pacjenta jest ważne, aby uzyskał szybki dostęp do leczenia. I właśnie taką sieć dostępu ma zbudować kasa chorych. W uproszczeniu kasa chorych ma zapewnić pacjentowi leczenie i wyleczenie. Jej celem nie powinno być martwienie się o to, czy placówki medyczne są szczęśliwe, jej celem ma być zaspokojenie potrzeb pacjenta, oczywiście w jakiejś strukturze, ale najważniejszy jest pacjent, bo to on płaci ubezpieczycielowi. Wiele świadczeń medycznych, wiele procedur może być wykonanych w innej strukturze niż klasyczny szpital. Pacjenta często kładzie się do szpitala, bo system opieki zdrowotnej jest niewydolny organizacyjnie, a w jednym budynku, w jednym miejscu można szybciej uzyskać dostęp do kilku procedur, ale tak nie zawsze musi być. Proces diagnozowania i leczenia można sprawnie przeprowadzić inaczej i często taniej.
Czytaj też w LEX: Jak zarządzać ryzykiem prawnym w placówce medycznej >
Czy w Polsce jest jeszcze realizowany ubezpieczeniowy system ochrony zdrowia?
W Polsce aktualnie mamy system ubezpieczeniowy, ale tak zniekształcony przez nierozważne decyzje podjęte przez poprzednie i obecną ekipy rządzące, że zbliża się on do systemu opartego na daninie publicznej, która niektórym kojarzy się z podatkiem. Na szczęście zepsucie nie zaszło jeszcze tak daleko, aby oficjalnie zlikwidować system ubezpieczeniowy, ale niektóre partie taką właśnie zmianę proponują. Na czym polega istotna różnica? Podatek zbiera się do wspólnej puli podatków i z tej wspólnej puli minister finansów przydziela – uznaniowo – jakąś część na zdrowie, a jej wysokość nie ma nic wspólnego z pieniędzmi zebranymi w ramach podatku zdrowotnego. Natomiast składka ubezpieczeniowa lub inna danina publiczna przeznaczona na zdrowie działa tak, że pieniądze na zdrowie nie mogą być przeznaczona na nic innego, niż na zdrowie i minister nie ma tu nic do gadania. Broń nas Panie Boże, aby Lewicy nie udało się przeforsować tego pomysłu. Jednak Prawu i Sprawiedliwości udało się niestety uszczknąć trochę tych pieniędzy, kiedy minister zdrowia Łukasz Szumowski, w którego ekipie był również wiceminister Janusz Cieszyński, kreujący się obecnie na uzdrawiacza systemu, przeforsował ustawę, którą część pieniędzy NFZ przeznaczonych na leczenie pacjentów została przekazana do Agencji Badań Medycznych na badania naukowe. Z tej grabieży – do tej pory – nikt się nie wycofał. W tym roku w ten sposób ubezpieczeni stracili około 500 mln złotych.
Czytaj też w LEX: Przewodnik po nowych usługach e-zdrowia >
Linki w tekście artykułu mogą odsyłać bezpośrednio do odpowiednich dokumentów w programie LEX. Aby móc przeglądać te dokumenty, konieczne jest zalogowanie się do programu. Dostęp do treści dokumentów LEX jest zależny od posiadanych licencji.
