Fiałek: Potrzebujemy długofalowej strategii przebudowy całego systemu ochrony zdrowia

Zadłużenie publicznych placówek ochrony zdrowia przestaje być incydentem, a staje się elementem modelu działania. Dlatego część podmiotów trzeba restrukturyzować, część konsolidować, ale nie toporem i nie politycznie, tylko według map potrzeb zdrowotnych, jakości, bezpieczeństwa i realnej dostępności dla pacjentów – uważa Bartosz Fiałek, lekarz reumatolog, założyciel cyfrowego centrum reumatologicznego RheumaNext w Gdyni i były zastępca dyrektora szpitala powiatowego w Płońsku.

Józef Kielar: Przed trzema laty został Pan odwołany ze stanowiska zastępcy dyrektora ds. medycznych szpitala powiatowego w Płońsku. Z doniesień medialnych (portal Interia.pl) wynika, że zarząd powiatu zarzucał Panu traktowanie szpitala jak prywatnego folwarku. To mocne oskarżenie…

Bartosz Fiałek: To był zarzut polityczny, a nie merytoryczny. Jako zastępca dyrektora ds. medycznych robiłem to, do czego zostałem powołany - podejmowałem decyzje w interesie szpitala i pacjentów, a nie lokalnych polityków. Mówiłem wprost, że szpital wymaga restrukturyzacji. Wskazywałem też na konieczność likwidacji nierentownego oddziału ginekologiczno-położniczego, na którym liczba porodów spadła poniżej 400 rocznie. Dziś takie rozwiązania są uznawane za racjonalne i potrzebne, a ja mówiłem o tym już na przełomie 2022 i 2023 roku. Najłatwiej oskarżyć kogoś o „traktowanie szpitala jak folwarku”, gdy nie chce być wykonawcą politycznych oczekiwań, tylko menedżerem, który podejmuje trudne, ale konieczne decyzje. Co ważne, wygrałem sprawę w sądzie dotyczącą odwołania mnie z funkcji zastępcy dyrektora ds. medycznych z naruszeniem przepisów prawa. To pokazuje, że problemem nie była moja praca, tylko moja niezależność.

Od wielu lat polski system ochrony zdrowia jest niewydolny i niezrównoważony. Szpitale mają astronomiczne długi, a pacjenci miesiącami, a nawet latami czekają w kolejkach do publicznych placówek. Jak wyjść z tego błędnego koła?

Od lat próbujemy leczyć system ochrony zdrowia doraźnie, zamiast go realnie przebudować. Polska nadal jest systemem zbyt szpitalocentrycznym: mamy 6,3 łóżka szpitalne na 1000 mieszkańców wobec średniej OECD 4,2, a jednocześnie OECD pokazała medianę oczekiwania na endoprotezoplastykę biodra na poziomie 343 dni w 2024 r. Komisja Europejska już wcześniej zwracała uwagę, że mamy za dużo infrastruktury szpitalnej, a za mało skutecznego przesunięcia opieki do sektora ambulatoryjnego i środowiskowego. Wyjście z tego błędnego koła widzę w urealnieniu kontraktów do rzeczywistych potrzeb zdrowotnych, wzmocnieniu podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) i ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS), rozwoju chirurgii jednego dnia, rozsądnej restrukturyzacji części bazy szpitalnej oraz potraktowaniu profilaktyki i cyfryzacji jak inwestycji, a nie jak obciążenia.

Luka finansowa w budżecie NFZ w 2026 roku była szacowana na ok. 23 mld zł, jednak Fundusz szuka oszczędności m. in. w finansowaniu takich badań, jak tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, gastroskopia czy kolonoskopia. Jeśli placówka medyczna wykona więcej badań, niż ma w umowie, NFZ zapłaci za nadwykonania w badaniach endoskopowych 60 proc., a za tomografię komputerową oraz rezonans magnetyczny – 50 proc., w dodatku dopiero na koniec roku. Jak Pan to skomentuje?

To nie jest żadne „porządkowanie finansów”, tylko przerzucanie ryzyka z państwa na świadczeniodawców i pacjentów. Jeżeli NFZ chce płacić za badania wykonane ponad nisko ustawiony limit niepełną kwotę i rozliczać je dopiero na początku kolejnego roku, to wysyła placówkom prosty sygnał: ograniczaj diagnostykę, bo inaczej stracisz płynność finansową. Przy planowanych przychodach NFZ na 2026 r. na poziomie 217,4 mld zł, z czego 184,3 mld zł ma pochodzić ze składki, a 26 mld zł z dotacji, oraz przy luce finansowej liczonej na ok. 23 mld zł, takie działania nie rozwiązują problemu systemowego. One po prostu zamieniają lukę finansową w dłuższe kolejki i gorszy dostęp do badań.

Szpitale, mając ustawowy obowiązek zapewnienia dostępności świadczeń, ponoszą ogromne ryzyko finansowe z powodu braku terminowego i rzetelnego finansowania ze strony NFZ. Jakie powoduje to reperkusje dla publicznych podmiotów? Może część z nich trzeba zlikwidować lub przeprowadzić na dużą skalę ich restrukturyzację i konsolidację?

Reperkusje są bardzo poważne: zatory płatnicze, odkładanie inwestycji, rezygnacja z części świadczeń, trudności kadrowe i rosnąca presja na ograniczanie przyjęć. Nie da się uczciwie wymagać od szpitala pełnej dostępności świadczeń, a potem płacić z opóźnieniem albo nie płacić w pełni za to, co zostało wykonane. W takiej konstrukcji dług przestaje być incydentem, a staje się elementem modelu działania. Skala problemu jest już ogromna - według danych resortu zdrowia zadłużenie szpitali publicznych wyniosło 25,4 mld zł, w tym ponad 3,4 mld zł to zobowiązania wymagalne. Dlatego tak: część podmiotów trzeba restrukturyzować, część konsolidować, ale nie toporem i nie politycznie - tylko według map potrzeb zdrowotnych, jakości, bezpieczeństwa i realnej dostępności dla pacjentów.

Wielu ekspertów uważa, że niezbędna jest konkurencja między płatnikami świadczeń zdrowotnych, a nie absurdalna, powszechna centralizacja zarządzania.

Jestem zwolennikiem konkurencji tam, gdzie poprawia jakość, dostępność i efektywność, ale nie wierzę w naiwną tezę, że samo rozbicie jednego płatnika na kilku automatycznie uzdrowi system. Przykład holenderski pokazuje coś ważnego: tam działa model powszechnego ubezpieczenia ustawowego kupowanego u prywatnych ubezpieczycieli, którzy muszą przyjąć każdego, a państwo bardzo mocno pilnuje koszyka świadczeń, jakości, kosztów i reguł gry. To nie jest wolna amerykanka, tylko konkurencja pod twardym nadzorem. Co więcej, najnowsze analizy holenderskiej reformy pokazują, że wysokie oczekiwania wobec samej konkurencji nie spełniły się w pełni, a system stał się w praktyce bardziej hybrydowy i znów wymaga silniejszej roli państwa.

Kto powinien wziąć odpowiedzialność za tzw. konsolidację szpitali? Ministerstwo Zdrowia czy samorządy jako właściciele tych podmiotów?

Odpowiedzialność za konsolidację szpitali musi wziąć przede wszystkim państwo, czyli Ministerstwo Zdrowia, bo to ono ma instrumenty legislacyjne, finansowe i strategiczne. Samorządy są właścicielami wielu podmiotów, ale nie mają ani pieniędzy, ani politycznej siły, by samodzielnie przeprowadzić bolesną, lecz często konieczną restrukturyzację. Zwłaszcza że w najtrudniejszej sytuacji są dziś szpitale powiatowe, których zadłużenie rosło bardzo mocno w ostatnich latach. W praktyce sensowny model jest jeden: państwo wyznacza zasady, kryteria i finansowanie pomostowe, a samorządy współuczestniczą w wykonaniu planu.

Leczenie szpitalne jest najdroższe, jednak nadal jest preferowane od dużo tańszej opieki ambulatoryjnej, specjalistycznej, chirurgii jednego dnia czy zaniedbanej profilaktyki. Moim zdaniem to droga donikąd.

Zgadzam się: dalsze preferowanie leczenia szpitalnego kosztem ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, chirurgii jednego dnia i profilaktyki to droga donikąd. Szpital powinien być miejscem dla tych pacjentów i tych procedur, które rzeczywiście wymagają hospitalizacji, a nie domyślnym centrum całego systemu. OECD podkreśla, że chirurgia ambulatoryjna pozwala oszczędzać zasoby bez pogorszenia jakości opieki, a w Polsce udział operacji zaćmy wykonywanych w trybie jednego dnia wzrósł do 94 proc. w 2023 r. To pokazuje, że przesuwanie świadczeń poza hospitalizację ma sens i daje efekty. Trzeba więc płacić więcej za skuteczne leczenie bliżej pacjenta, a mniej za utrzymywanie nadmiarowej infrastruktury, tylko dlatego, że istnieje.

Andrzej Sośnierz, były prezes NFZ uważa, że w Polsce byłoby lepiej zbudować zupełnie nowy system ochrony zdrowia, tak jak stało się to np. w Holandii. Tam Wisse Dekker, dyrektor naczelny firmy Philips wraz z apolitycznym zespołem opracowywał przez kilkanaście lat zasady skutecznej ochrony zdrowia w tym kraju. Efektem był i jest imponujący - Holandia ma jeden z najlepszych systemów opieki medycznej na świecie.

Andrzej Sośnierz trafnie punktuje jedną rzecz: systemu ochrony zdrowia nie da się naprawiać wyłącznie corocznym gaszeniem pożarów. Potrzebny jest projekt ponad kadencjami, z jasno określonym celem, rolą poszczególnych poziomów opieki i twardymi miernikami jakości. Holandia jest dobrym przykładem tego, że reguły gry trzeba budować latami i konsekwentnie, ale uczciwie trzeba też powiedzieć, że nie da się jej skopiować 1:1. Z jednej strony to jeden z najlepiej ocenianych systemów w porównaniach międzynarodowych, z drugiej - analizy samej holenderskiej reformy pokazują, że model „czystej konkurencji” nie zadziałał idealnie i ostatecznie potrzebna była większa współpraca oraz mocniejsza rola państwa. Dla Polski wniosek jest prosty: nie potrzebujemy kolejnej kosmetyki, tylko długofalowej, apolitycznej strategii przebudowy całego systemu.