NIK wnioskuje o uproszczenie procedury zwrotu kosztów leczenia za granicą

Najwyższa Izba Kontroli zwróciła się do ministra zdrowia z wnioskiem o uproszczenie procedury rozpatrywania wniosków o zwrot kosztów opieki zdrowotnej uzyskanej w innym niż RP kraju członkowskim Unii Europejskiej i dokonywania tych zwrotów.

Wnioski NIK dotyczą szczególnie rezygnacji z obowiązku zawiadamiania wnioskodawcy o zakończeniu postępowania dowodowego i wyznaczania terminu, do którego może on zapoznać się ze zgromadzonym materiałem dowodowym i zgłaszać żądania - w przypadku, gdy zostały spełnione przesłanki do dokonania zwrotu, a materiał dowodowy ogranicza się wyłącznie do dokumentów załączonych do wniosku.

Według NIK można byłoby także zrezygnować z wydawania decyzji administracyjnych w sprawie zwrotu kosztów w przypadku, gdy świadczeniobiorca przedłożył wszystkie wymagane dokumenty, uprawnienie do otrzymania zwrotu jest bezsporne, a kwota przypadająca do zwrotu wynika z ujednoliconych cenników.

Izba postuluje także wypracowanie i wdrożenie mechanizmów zapewniających osobom, które skorzystały z opieki zdrowotnej poza granicami kraju i wymagają dalszej obserwacji medycznej, dostępu do obserwacji, jaka byłaby zapewniona w przypadku skorzystania z opieki zdrowotnej na jego terytorium.

NIK stwierdziła też, że zasadne jest kontynuowanie działań mających na celu umożliwienie pacjentom wyboru ponadstandardowego wyrobu medycznego, w stosunku do stosowanego w ramach udzielania świadczenia gwarantowanego finansowanego przez publicznego płatnika, co wymagać będzie współpłacenia przez pacjenta za taki wyrób (dotyczyć to może na przykład wyboru rodzaju wszczepianych soczewek).

Z kontroli NIK wynika, że wprowadzenie dyrektywy transgranicznej umożliwiającej polskim pacjentom uzyskanie zwrotu kosztów za leczenie w innych krajach Unii Europejskiej, nie zwiększyło znacząco dostępności do świadczeń zdrowotnych. W przypadku zaćmy czy chorób stawów - pomimo bardzo dużego zainteresowania Polaków leczeniem za granicą - średni czas oczekiwania na zabieg w kraju nawet się wydłużył. Według NIK główną barierą w pełnym wykorzystaniu możliwości leczenia za granicą była konieczność samodzielnego sfinansowania zabiegów przez pacjentów, którym NFZ refundował koszty po zakończeniu leczenia.

Nie potwierdziły się obawy, wyrażane w czasie wprowadzania dyrektywy, że system ochrony zdrowia w Polsce będzie nadmiernie obciążony finansowo transgraniczną opieką zdrowotną. Na realizację nowych rozwiązań w latach  2014 - 2016 przeznaczono łącznie ponad miliard złotych ze środków NFZ. Jednak z powodu niewielkiej liczby złożonych wniosków wydano w tym okresie jedynie około 26 mln zł.

Najpierw opłata, potem refundacja

Przepisy dyrektywy transgranicznej zaczęły obowiązywać w październiku 2013 roku. Jej celem jest zapewnienie realizacji swobody przepływu usług w sferze opieki zdrowotnej na terytorium UE poprzez stworzenie możliwości korzystania ze świadczeń zdrowotnych w innym państwie członkowskim oraz zapewnienie możliwości uzyskania przez pacjenta zwrotu kosztów takich świadczeń od publicznego systemu ubezpieczenia zdrowotnego, któremu on podlega.

W listopadzie 2014 roku weszły w życie krajowe przepisy, które dały polskim pacjentom możliwość uzyskania ze środków publicznych zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej ujętego w Polsce w  katalogu świadczeń gwarantowanych. Jednak z tej możliwości korzystać mogą jedynie osoby, które są w stanie samodzielnie sfinansować wykonane świadczenia, gdyż środki z NFZ przekazywane są w formie refundacji. Poza tym w przypadku części świadczeń wprowadzone zostało ograniczenie, polegające na konieczności uzyskania wcześniejszej zgody dyrektora oddziału NFZ.

Do NFZ od 15 listopada 2014 roku do 10 lutego 2017 roku wpłynęło 17 090 wniosków o zwrot kosztów za leczenie za granicą na kwotę 54,7 mln zł. Liczba składanych wniosków sukcesywnie wzrastała. Nadal liczba refundowanych w ten sposób świadczeń stanowiła jednak niewielki ułamek świadczeń udzielanych na terenie kraju, czyli około 0,1 procenta planowanych świadczeń udzielanych w kraju.

Największe zainteresowanie korzystaniem z procedury zwrotu kosztów wystąpiło wśród mieszkańców województw dolnośląskiego, opolskiego i śląskiego.

91 procent wszystkich wniosków dotyczyło zabiegów usunięcia zaćmy.

NIK stwierdziła także, że pomimo zwiększającej się liczby pacjentów, korzystających za granicą ze świadczeń w zakresie usunięcia zaćmy, jak również wzrostu nakładów na ten cel w kraju, w latach 2013-2016 poprawa dostępności do takiego leczenia nastąpiła jedynie w zakresie przypadków pilnych. W pozostałych (tzw. stabilnych), z uwagi na zwiększającą się liczbę rozpoznań zaćmy, nastąpił znaczny wzrost liczby oczekujących oraz zwiększył się średni czas oczekiwania na uzyskanie świadczenia w kraju.

Coraz dłuższa kolejna za zabiegi

Również w przypadku schorzeń stawów, których leczenie stanowiło przedmiot największej liczby wniosków o wyrażenie uprzedniej zgody, implementacja dyrektywy 2011/24/UE nie skutkowała poprawą dostępności do świadczeń endoprotezoplastyki stawów biodrowych i kolanowych. W latach 2013-2016 nastąpił bowiem znaczny wzrost liczby oczekujących na takie świadczenia, a także wydłużył się średni czas oczekiwania, pomimo zwiększających się nakładów na ten cel.

Według NIK pomimo sukcesywnie zwiększanych wydatków na ochronę zdrowia oraz działań podejmowanych przez kontrolowane oddziały NFZ w celu zapewnienia dostępu do świadczeń, z uwagi na rosnące w kraju potrzeby zdrowotne, dla wielu osób nadal ograniczona była możliwość korzystania ze specjalistycznego leczenia. Dlatego też znaczące skrócenie czasu oczekiwania na świadczenie dotyczyło jedynie tych przypadków, w których pacjent samodzielnie sfinansował leczenie za granicą i wystąpił do NFZ o zwrot poniesionych na ten cel wydatków. Świadczy o tym szczególnie wydłużający się czas oczekiwania na usunięcie zaćmy, a także na zabieg endoprotezoplastyki stawów.

Najwyższa Izba Kontroli stwierdziła także, że dotychczasowa skala świadczeń udzielanych w Polsce obywatelom z innych państw UE, przez podmioty lecznicze realizujące równocześnie umowy zawarte z NFZ, nie spowodowała ograniczenia dostępu do nich osobom uprawionym, a taka działalność krajowych podmiotów leczniczych nie była przedmiotem skarg kierowanych do Funduszu. Według danych Komisji Europejskiej w 2015 roku w Polsce z opieki zdrowotnej rozliczonej następnie w macierzystym kraju, obcokrajowcy złożyli  zaledwie 3 331 wniosków o zwrot kosztów świadczeń.

W latach 2014-2017 (do lutego) do wszystkich oddziałów NFZ wpłynęło zaledwie 86 wniosków w sprawie uprzedniej zgody na świadczenia planowe poza granicami kraju. Wydana została tylko jedna zgoda zmieniona następnie na wniosek pacjenta, co spowodowało zastosowanie przepisów w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, a nie trybu ustalonego w wyniku  wprowadzenia dyrektywy transgranicznej.

Spośród 68 wniosków złożonych w tym zakresie, do kontrolowanych sześciu oddziałów NFZ, 52 (76,5 procenta) zostało pozostawionych bez rozpatrzenia, gdyż nie zostały one uzupełnione przez wnioskodawców w wymaganym terminie. Braki te dotyczyły głównie tych elementów, do których wypełnienia uprawniony był jedynie lekarz, co świadczy o istotnej roli tego podmiotu w dostępie pacjenta do leczenia za granicą. Nie stwierdzono naruszenia przez oddziały NFZ obowiązujących przepisów dotyczących postępowania w sprawie wniosków o udzielenie uprzedniej zgody

Przyjęte w kontrolowanych jednostkach rozwiązania organizacyjne oraz realizacja obowiązków wynikających z ustawy o świadczeniach, przy dotychczasowej skali TOZ, umożliwiały w większości przypadków poszanowanie praw pacjentów, w tym poprzez obsługę wnioskodawców ubiegających się o zwrot koszów leczenia za granicą lub o uzyskanie uprzedniej zgody na leczenie w innym kraju UE. Jednak zwiększająca się liczba wniosków dotyczących zwrotu kosztów powodowała wydłużanie czasu prowadzonych postępowań. Stwierdzone w tym zakresie nieprawidłowości świadczą o ograniczeniach aktualnego modelu organizacyjno-prawnego, wymuszających znaczne zaangażowanie oddziałów NFZ w prowadzenie takich postępowań.

Nieprawidłowości w rozpatrywaniu wniosków

W wyniku analizy próby obejmującej dokumentację postępowań administracyjnych dotyczących zwrotu kosztów, w 17 procentach stwierdzono nieprawidłowości, które dotyczyły terminowości rozpatrzenia takich wniosków, co stanowiło naruszenie art. 42d ust. 13 i ust. 14 ustawy o świadczeniach. W przypadku śląskiego oddziału wojewódzkiego NFZ skala tego zjawiska była znacząca, gdyż obejmowała 69 procent badanej próby. Było to  spowodowane było największym w kraju obciążeniem tego oddziału (wpłynęło do niego 41,9 procent wszystkich wniosków), przy jednoczesnym występowaniu ograniczeń kadrowych wynikających z niewspółmiernego do zadań podziału środków na dodatkowe etaty (6 z 50).

Wyniki kontroli NIK wskazują na konieczność dokonania zmian w obowiązujących przepisach, w tym mających na celu zwiększenie efektywności prowadzonych postępowań w sprawie zwrotu kosztów, na co szczególny wpływ ma wciąż wzrastającą liczbą takich spraw. Zmiany wymaga również uregulowanie sytuacji pacjentów, którzy skorzystali z leczenia planowego za granicą i wymagają kontynuacji leczenia w kraju.

Źródło: www.nik.gov.pl