Definicja dokumentacji medycznej
Definicja legalna dokumentacji medycznej znajduje się obecnie w art. 18d ust. 1 pkt 5) ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej. Definicję tę rozszerza, zawarte w art. 18 ust. 2a ustawy, wyliczenie elementów dokumentacji medycznej. W oparciu o wskazane wyżej przepisy można stwierdzić, że dokumentacja medyczna to określone w ustawie oraz przepisach odrębnych dane i informacje medyczne odnoszące się do stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu w zakładzie opieki zdrowotnej świadczeń zdrowotnych, zawierające co najmniej:
oznaczenie pacjenta, pozwalające na ustalenie jego tożsamości,
oznaczenie zakładu opieki zdrowotnej ze wskazaniem komórki organizacyjnej zakładu, w której udzielono świadczeń zdrowotnych,
opis stanu zdrowia pacjenta, o którym mowa w pkt 1, lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych,
datę sporządzenia.
Są to minimalne elementy treściowe dokumentacji medycznej prowadzonej w zakładzie opieki zdrowotnej.
Nieco inny zakres ma definicja dokumentu medycznego zawarta w § 2 ust. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 30 lipca 2001 r. w sprawie rodzajów indywidualnej dokumentacji medycznej, sposobu jej prowadzenia oraz szczegółowych warunków jej udostępniania (Dz. U. Nr 83, poz. 903) oraz w § 2 ust. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 1 sierpnia 2003 r. w sprawie rodzajów indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta, sposobu jej prowadzenia i przechowywania oraz szczegółowych warunków jej udostępniania przez pielęgniarkę, położną udzielającą świadczeń zdrowotnych (Dz. U. Nr 147, poz. 1437)
Zgodnie z jego treścią dokument medyczny to każdy fizycznie wyodrębniony nośnik informacji, który zawiera co najmniej:
- oznaczenie pacjenta, którego stanu zdrowia lub udzielanych świadczeń zdrowotnych dokument dotyczy, pozwalające na ustalenie jego tożsamości,
- oznaczenie osoby (lekarza, pielęgniarki, położnej), która sporządziła dokument,
dane odnoszące się do stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych świadczeń zdrowotnych,
- datę sporządzenia.
Dokumentacja medyczna w zakładzie opieki zdrowotnej obejmuje dokumentację zbiorczą i indywidualną, a dokumentacja prowadzona przez lekarzy, pielęgniarki, położne poza zakładem obejmuje tylko indywidualną dokumentację medyczną, stąd też inne brzmienie drugiej definicji.
Podsumowując, dokumentacja medyczna stanowi więc zbiór dokumentów medycznych, zawierających dane i informacje medyczne, dotyczące stanu zdrowia pacjenta oraz udzielanych świadczeń zdrowotnych.

Obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej
Obowiązek dokumentowania procesu leczenia i udzielonych w związku z tym świadczeń zdrowotnych nakłada ustawa o zakładach opieki zdrowotnej oraz przepisy ustaw o wykonywaniu zawodów medycznych. Forma organizacyjna udzielania świadczeń zdrowotnych (zakład opieki zdrowotnej, praktyka zawodowa) decydująco wpływa na zakres regulacji prawnej stosowanej do prowadzenia, udostępniania i przechowywania dokumentacji medycznej. Mona więc wyodrębnić grupę regulacji prawnej odnoszącej się do prowadzenia dokumentacji w zakładzie opieki zdrowotnej oraz grupę przepisów dotyczących prowadzenia dokumentacji poza zakładem.
Udzielanie świadczeń zdrowotnych w formie zakładu opieki zdrowotnej skutkuje obowiązkiem prowadzenia dokumentacji medycznej na zasadach opisanych w art. 18 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej oraz zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 21 grudnia 2006 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. Nr 247, poz. 1819). Każdy zakład opieki zdrowotnej jest więc ustawowo obowiązany do prowadzenia dokumentacji medycznej osób korzystających ze świadczeń zdrowotnych zakładu. Obowiązek ten obejmuje w takim samym zakresie publiczne i niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej.
Ze względu na organ założycielski zakładu, Minister właściwy do spraw wewnętrznych, Minister Sprawiedliwości oraz Minister Obrony Narodowej zostali upoważnieni, każdy w zakresie swojego działania, do określenia, w drodze szczegółowych rozporządzeń wykonawczych, rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania w podległym im zakładach opieki zdrowotnej. Dotychczasowe rozporządzenia ministrów w tej sprawie utraciły moc w wyniku orzeczenia Trybunału Konstytucyjnego z 28 listopada 2005 r. , z uwagi na utratę mocy obowiązującej podstawy prawnej do ich wydania. Na podstawie nowej delegacji ustawowej zawartej w art. 18 ust. 9 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej nie wydano dotychczas nowych aktów w miejsce uchylonych przez Trybunał Konstytucyjny.
Wykonywanie zawodu lekarza poza zakładem opieki zdrowotnej, w ramach praktyki zawodowej, skutkuje obowiązkiem prowadzenia dokumentacji indywidualnej pacjenta. Podstawę prawną nałożenia takiego obowiązku stanowi art. 41 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jedn.: Dz. U. z 2005 r. Nr 226, poz. 1943 z późn. zm.). Rodzaje, sposób prowadzenia oraz szczegółowe warunki udostępniania indywidualnej dokumentacji medycznej przez lekarza udzielającego świadczeń zdrowotnych poza zakładami opieki zdrowotnej określa rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 30 lipca 2001 r. w sprawie rodzajów indywidualnej dokumentacji medycznej, sposobu jej prowadzenia oraz szczegółowych warunków jej udostępniania (Dz. U. Nr 83, poz. 903).
Udzielanie świadczeń zdrowotnych przez pielęgniarkę lub położną poza zakładem opieki zdrowotnej również wiąże się z obowiązkiem prowadzenia indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta. Pielęgniarka, położna udzielająca świadczeń zdrowotnych w ramach indywidualnej praktyki, indywidualnej specjalistycznej praktyki lub grupowej praktyki pielęgniarek, położnych ma obowiązek prowadzenia indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta. Obowiązek taki sformułowany jest w art. 20 ust. 4 ustawy z dnia 5 lipca 1996 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (tekst jedn.: Dz. U. z 2001 r. Nr 57, poz. 602 z późn. zm.).
Lekarz udzielający świadczeń zdrowotnych poza zakładem opieki zdrowotnej powinien prowadzić również inną dokumentację medyczną w zakresie wynikającym z odrębnych przepisów, np. w związku z orzecznictwem lekarskim dla celów sanitarno-epidemiologicznych, orzecznictwem z zakresu medycyny pracy lub w zakresie profilaktycznej opieki zdrowotnej nad dziećmi i młodzieżą w szkole. Podobnie pielęgniarka, położna ma również obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej określonej odrębnymi przepisami, np. w zakresie profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami lub nad dziećmi i młodzieżą w szkole. Przepisy odrębnie regulujące sposób prowadzenia dokumentacji medycznej zawarto m.in. w:
- rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 22 grudnia 2004 r. w sprawie zakresu i organizacji profilaktycznej opieki zdrowotnej nad dziećmi i młodzieżą (Dz. U. Nr 282, poz. 2814),
- rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 2 lutego 2006 r. w sprawie badań do celów sanitarno-epidemiologicznych (Dz. U. Nr 25, poz. 191),
- rozporządzeniu Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 15 września 1997 r. w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej służby medycyny pracy oraz sposobu jej prowadzenia i przechowywania (Dz. U. Nr 120, poz. 768 z późn. zm.),
- rozporządzeniu Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 15 września 1997 r. w sprawie badań lekarskich kandydatów do szkół ponadpodstawowych lub wyższych, uczniów tych szkół oraz studentów i uczestników studiów doktoranckich, którzy w trakcie praktycznej nauki zawodu lub studiów są narażeni na działanie czynników szkodliwych, uciążliwych lub niebezpiecznych dla zdrowia, oraz sposobu dokumentowania tych badań (Dz. U. Nr 120, poz. 767 z późn. zm.), - rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 27 października 2005 r. w sprawie orzekania o potrzebie udzielenia nauczycielowi urlopu dla poratowania zdrowia (Dz. U. Nr 233, poz. 1991),
- rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie orzekania o potrzebie udzielenia nauczycielowi akademickiemu płatnego urlopu dla poratowania zdrowia (Dz. U. Nr 247, poz. 1817).

Forma dokumentacji medycznej
Podstawową formą prowadzenia dokumentacji jest forma pisemna. Za prawidłowe prowadzenie dokumentacji w zakładzie opieki zdrowotnej odpowiada kierujący komórką organizacyjną zakładu. Dokumentacja powinna być prowadzona czytelnie, a kolejne wpisy sporządza się w porządku chronologicznym, zaznaczając koniec każdego wpisu i opatrując podpisem. Każdy wpis do dokumentacji musi być opatrzony datą wpisu oraz podpisem lekarza, pielęgniarki lub położnej dokonujących wpisu. Dokumentację w zakładzie opieki zdrowotnej podpisuje pracownik zakładu zgodnie z uprawnieniami zawodowymi i ustalonym w zakładzie zakresem czynności, z podaniem danych go identyfikujących. Wpis dokonany w dokumentacji nie może być z niej usunięty, a jeśli został dokonany błędnie, powinien być skreślony oraz opatrzony datą skreślenia i podpisem lekarza, pielęgniarki lub położnej, a w zakładzie opieki zdrowotnej – czytelnym podpisem osoby je sporządzającej z podaniem danych ją identyfikujących wraz z krótkim omówieniem skreślenia. Każdą stronę dokumentacji indywidualnej oznacza się co najmniej imieniem i nazwiskiem pacjenta. W przypadku dokumentacji tworzonej w zakładzie opieki zdrowotnej, każdy z dokumentów, będący częścią dokumentacji, musi umożliwiać identyfikację pacjenta, którego dotyczy, oraz osobę sporządzającą dokument, a także być opatrzony datą jego sporządzenia. Do prowadzonej dokumentacji wewnętrznej włącza się kopie przedstawionych przez pacjenta dokumentów medycznych lub odnotowuje się zawarte w nich informacje istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego lub pielęgnacyjnego. Dokument włączony do dokumentacji wewnętrznej nie może być z niej usunięty.
Wpisy w dokumentacji medycznej dokonuje się w języku polskim, choć rozpoznanie choroby przez lekarzy zwyczajowo wpisywane jest w języku łacińskim. Lekarz jest jednak obowiązany wyjaśnić w sposób przystępny i zrozumiały treść wpisów zawartych w dokumentacji. Nowe rozporządzenie wprowadza obowiązek formułowania rozpoznania choroby w języku polskim w karcie informacyjnej z leczenia szpitalnego (§ 16 ust. 2 pkt 1) rozporządzenia Ministra Zdrowia z 21 grudnia 2006 r.)
Dokumentacja medyczna może być również prowadzona w formie elektronicznej, pod pewnymi warunkami.
Dokumentacja indywidualna prowadzona poza zakładem opieki zdrowotnej może być sporządzana i utrwalana na elektronicznych (komputerowych) nośnikach informacji, pod warunkiem:
- zachowania selektywności dostępu do zbioru informacji;
- zabezpieczenia zbioru informacji przed dostępem osób nieuprawnionych;
- zabezpieczenia zbioru informacji przed zniszczeniem;
- sporządzania zbioru informacji w sposób pozwalający na prowadzenie dokumentacji w formie pisemnej;
- sporządzania i przechowywania wydruków podpisanych przez lekarza, pielęgniarkę, położną.
Ostatni z wyżej wymienionych warunków powoduje, że elektroniczna forma prowadzenia dokumentacji indywidualnej poza zakładem staje się iluzoryczna, gdyż wiąże się z obowiązkiem przechowywania podpisanych jej wydruków. Takie rozwiązanie prowadzi w efekcie do prowadzenia dokumentacji równolegle w dwóch formach – papierowej i elektronicznej. Dokumentacja elektroniczna ułatwia jedynie szybkie przeszukiwanie i sortowanie danych, lecz nie obniża kosztów archiwizacji dokumentów medycznych.
Nowe rozwiązanie w kwestii dokumentacji elektronicznej wprowadza rozporządzenie Ministra Zdrowia z 21 grudnia 2006 r. Przepisy w nim zawarte, z dniem 29 czerwca 2007 r. umożliwią prowadzenie dokumentacji w zakładach opieki zdrowotnej w formie elektronicznej w rozumieniu ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. Nr 64, poz. 565 z późn. zm.). Sporządzanie i przechowywanie dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej powinno jednak odbywać się z zastosowaniem podpisu elektronicznego i być realizowane zgodnie z ustawą z dnia 18 września 2001 r. o podpisie elektronicznym (Dz. U. Nr 130, poz. 1450 z późn. zm.). Szczegółowym zagadnieniom związanym z prowadzeniem dokumentacji w postaci elektronicznej poświęcono rozdział 7 rozporządzenia. Takie rozwiązanie pozwoli w sposób znaczący obniżyć koszty związane z tworzeniem, udostępnianiem i archiwizacją dokumentacji medycznej w zakładzie oraz usprawni przeszukiwanie i wykorzystywanie danych zgromadzonych w systemach informatycznych.

Rodzaje dokumentacji medycznej
Dokumentacja medyczna zasadniczo dzieli się na:
- dokumentację indywidualną - odnoszącą się do poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych, która dzieli się na:
- dokumentację indywidualną wewnętrzną przeznaczoną na potrzeby podmiotu sporządzającego dokumentację,
- dokumentację indywidualną zewnętrzną przeznaczoną na potrzeby pacjenta korzystającego ze świadczeń zdrowotnych;
- dokumentację zbiorczą - odnoszącą się do ogółu pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych lub określonych grup tych pacjentów.
Najszerszy zakres dokumentacji medycznej prowadzony jest w zakładach opieki zdrowotnej. W zakładzie opieki zdrowotnej prowadzi się zarówno dokumentację zbiorczą jak i indywidualną. Lekarze, pielęgniarki, położne udzielający świadczeń poza zakładem prowadzą tylko indywidualną dokumentację medyczną.
(…)