Dotyczy to na przykład umów, dokumentów tożsamości, protokołów kontroli, faktur czy papierów pracowniczych. Jeśli dokumenty te miałyby przyjąć wersję cyfrową w oryginale, musiałyby być opatrzone podpisem elektronicznym. Powoli pojawia się coraz więcej form elektronicznych dokumentów i ta forma będzie się rozwijać. Na przykład oświadczenie pacjenta zamiast na papierze, składane są w placówkach na tablecie z czułym ekranem. 

Obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej w formie cyfrowej jest już zapisany w Ustawie z dnia 28 kwietnia 2011 roku o systemie informacji w ochronie zdrowia, jednak wiele placówek nie zdąży przygotować się do obowiązkowego prowadzenia elektronicznej dokumentacji medycznej od sierpnia 2014 roku, dlatego przypuszczalnie przed sierpniem tego roku będzie poprawka do ustawy, która przesunie ostateczny termin wdrożenia elektronicznej dokumentacji elektronicznej może nawet o trzy lata.

Dokumentacja medyczna jest kluczową grupą dokumentów, opisaną odrębnymi przepisami prawa, i jest konieczna do prowadzenia przez podmiot leczniczy. Stanowi sprawę pierwszorzędnej wagi dla placówki medycznej i pacjenta, zwłaszcza kiedy leczenie nie daje oczekiwanych rezultatów.
 
Dokumentacja medyczna to zbiór wszystkich materiałów zawierających informacje dotyczące stanu zdrowia pacjentów i udzielanych im świadczeń zdrowotnych.

Dokumentacja medyczna indywidualna dotyczy konkretnego pacjenta i zawiera między innymi skierowania do szpitala, na badania i konsultacje, zaświadczenia, orzeczenia, opinie lekarskie oraz kartę informacyjną dotyczącą przebiegu leczenia prowadzonego w szpitalu lub przychodni.

Dokumentacja medyczna zbiorcza dotyczy ogółu chorych korzystających ze świadczeń zdrowotnych w placówce medycznej. To zbiór rejestrów, formularzy itp. Dokumentację medyczną muszą prowadzić wszystkie zakłady opieki zdrowotnej oraz praktyki zawodowe.

Poza tym prowadzenie działalności medycznej jest obciążone – jak każdy rodzaj działalności – obowiązkiem prowadzenia rachunkowości, gromadzenia i przechowywania niezbędnych dokumentów, takich jak pozwolenia, certyfikaty, uprawnienia, papiery pracownicze, rejestr wykonanych świadczeń.

Rodzaj dokumentacji zależy od zakresu działalności prowadzonej przez dany podmiot leczniczy i zawartych umów. Wszystkich dotyczy obowiązek posiadania dokumentów sanitarnych i związanych z lokalem, podobnie – dokumentów wydanych przez organy rejestrowe i Ministerstwo Zdrowia oraz tych dotyczących personelu, takich jak umowy pracownicze lub kontrakty. Konieczne jest umowa z NFZ i dokumenty związane z rozliczaniem, o ile jednostka ta zawarła umowę z Funduszem. Poza tym jest to dokumentacja techniczna urządzeń diagnostycznych i zabiegowych – jeśli działają na terenie placówki, takich jak na przykład sprzęt radiologiczny, aparatura dentystyczna itd. Jeśli chodzi o personel medyczny – lekarzy, pielęgniarki – konieczna jest dokumentacja poświadczająca ich prawo do wykonywania zawodu i zaświadczenia o posiadanych specjalizacjach.

Owiązujący termin przechowywania dokumentacji to 20 lat od roku ostatniego wpisu. Dokumentacja indywidualna wewnętrzna pacjenta, w razie jego zgonu na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia, jest przechowywana przez 30 lat, zdjęcia rentgenowskie – przez 10 lat, a skierowania na badania lub zlecania lekarskie – 5 lat. Po upływie tych okresów dokumenty są niszczone.

Zasady sporządzania, przechowywania, udostępniania i niszczenia dokumentacji medycznej omawia także książka pt. "Dokumentacja medyczna", napisana przez Tomasza Banasia, Tomasza Filarskiego, Marcina Mikosa oraz Piotra Pochopienia. Książka już wktótce będzie dostępna w księgarni Profinfo.

Iwona Kaczorowska-Kossowska, radca prawny, specjalizuje się w obsłudze prawnej podmiotów leczniczych, aptek i pracowników medycznych, w tym lekarzy, pielęgniarek, fizjoterapeutów i ratowników medycznych. Autorka wielu publikacji, w tym książek, z dziedziny prawa medycznego.