Tymiński: Narzucona stawka godzinowa to nie rozwiązanie, trzeba wzmocnić kontrolę

Problemem jest to, że istnieją publiczne podmioty lecznicze, które przez lata zawierały z niektórymi podmiotami czy lekarzami umowy, które były nieadekwatne do stawek rynkowych. Jakiś dyrektor zawierał umowę, dzięki której lekarz czy spółka zarabiali krocie, i nikt tego przez lata nie kontrolował, nie weryfikował, nie nadzorował - mówi w rozmowie dla Prawo.pl dr hab. n. praw. Radosław Tymiński, adwokat.

Inga Stawicka: Panie Mecenasie, obserwując ostatnie gorące dyskusje odnoszące się do ochrony zdrowia, można odnieść wrażenie, że polski system to w zasadzie same problemy. Zgadza się Pan z tym stwierdzeniem?

Dr hab. Radosław Tymiński: Polski system ochrony zdrowia jest dobry, i, znając realia co najmniej trzech innych systemów, mogę stwierdzić, że nie mamy się czego wstydzić. Oczywiście mamy pewne problemy, które warto rozwiązać, ale nie uważam, że powinny one przesłonić nam ogólną ocenę systemu.

To o jakich problemach przede wszystkim mówimy?

Problemów jest z pewnością wiele: brak kontroli, marnotrawienie środków publicznych, brak planowania na szczeblu centralnym, braki regulacyjne w niektórych obszarach czy nieprawidłowe rozwiązania prawne. W skrócie: nie dba się o jakość opieki zdrowotnej i sensowną dyslokację środków.

A miała nam w tym pomóc ustawa o jakości w ochronie zdrowia. Nie udało się?

Pani Redaktor, jakość w ochronie zdrowia – i nie tylko w ochronie zdrowia – bierze się z trzech działań: egzekwowania odpowiedzialności, kontroli działalności i certyfikacji umiejętności. U nas w systemie w zasadzie te elementy nie działają. Prosty przykład – odpowiedzialność. O ile dobrze pamiętam, to w 2025 r. było 86 aktów oskarżenia w sprawach o błąd medyczny, a udzielono około 340 mln świadczeń zdrowotnych. Oznacza to jeden akt oskarżenia na około 3 953 488 świadczeń zdrowotnych. Dla lekarza czy pielęgniarki bardziej ryzykowne jest latanie samolotem – jedna katastrofa na 659 000 lotów. Oczywiście mam świadomość, że pojedynczy lekarz wykonuje wiele świadczeń, a ryzyko jest bardzo nierównomiernie rozłożone między specjalnościami, ale chodzi mi o zobrazowanie skali zjawiska. Drugi przykład – kontrola. W zasadzie nie ma czegoś takiego jak kontrola podmiotów leczniczych. Oczywiście pomijam wizyty Sanepidu czy Państwowej Inspekcji Pracy, bo nie o takie kontrole mi chodzi. Braki w tej kontroli wykazał choćby w sposób naukowy raport Porozumienia Rezydentów o psychiatrii, którego byłem współautorem.

Podczas ostatniej konferencji prasowej Jolanta Sobierańska-Grenda, minister zdrowia, przedstawiła wstępne propozycje naprawy systemu ochrony zdrowia. To m.in. wprowadzenie limitu stawek godzinowych dla lekarzy w publicznej ochronie zdrowia, Centralna e-Kolejka, zwiększenie przejrzystości zatrudniania. Czy, oceniając je na razie jedynie z perspektywy zapowiedzi, ma Pan poczucie, że mogą realnie coś zmienić?

Uważam, że niektóre propozycje pani minister są dobre, np. przyspieszenie wdrożenia Centralnej e-Rejestracji. Inne zaś nie rozwiązują problemu, lecz raczej generują nowe – mam tu na myśli np. stawkę maksymalną 240 zł/godzinę czy zobowiązanie do wykonywania pracy w podstawowym miejscu zatrudnienia co najmniej w wymiarze pół etatu oraz uzyskania zgody głównego pracodawcy na świadczenie usług w innym podmiocie. Moim zdaniem są to propozycje reaktywne, nie są dokładnie przeanalizowane i zostały rzucone z uwagi na polityczne zapotrzebowanie.

Jest Pan przeciwnikiem wprowadzenia konkretnych limitów stawek za godzinę pracy?

Jestem, ponieważ problem nie jest tam, gdzie się go widzi. Tutaj nie chodzi bowiem o to, że większość lekarzy zarabia za dużo – większość lekarzy nie zarabia w publicznej ochronie zdrowia setek tysięcy miesięcznie. Problemem jest to, że istnieją publiczne podmioty lecznicze, które przez lata zawierały z niektórymi podmiotami czy lekarzami umowy, które były nieadekwatne do stawek rynkowych. Jakiś dyrektor zawierał umowę, dzięki której lekarz czy spółka zarabiali krocie, i nikt tego przez lata nie kontrolował, nie weryfikował, nie nadzorował. Gdyby nie media, to trwałoby to nadal. Problem leży w braku kontroli, a nie w braku maksymalnej stawki godzinowej. Poza tym z badań naukowych wynika, że nie ma mocnego dowodu, że limit wynagrodzenia za godzinę poprawia jakość, dostępność lub efektywność systemu. Tym samym limit nie rozwiązuje ani problemu, ani nie ma żadnych istotnych zalet z punktu widzenia pacjenta.

Przy propozycji maksymalnej stawki godzinowej często pada argument, że limit będzie chronił budżet szpitali, w których, według niektórych doniesień, wynagrodzenia pochłaniają nawet 80 proc.

Nie zgadzam się z tym. Proszę zwrócić uwagę, że przeciętne wynagrodzenie lekarskie obecnie zależy od specjalizacji – inaczej zarabiają interniści, inaczej pediatrzy, inaczej ginekolodzy a inaczej ortopedzi czy anestezjolodzy. Wynika to z różnych okoliczności – z wycen procedur, z ryzyka, z trudności pracy. Z jednej strony więc, jeżeli stawka 240 zł/godz. przyjmie się jako stawka referencyjna (docelowa), to szpitale zaczną o wiele więcej niż obecnie płacić większości lekarzy. Proszę pomnożyć 240 zł przez 37 godzin w tygodniu (tyle wynosi przeciętnie czas pracy lekarza na pełnym etacie) razy 4 tygodnie. Wynik to 35 520 zł. Z drugiej strony, część lekarzy może zrezygnować z pracy, ponieważ praca na SOR-e czy w oddziale intensywnej terapii należy do najtrudniejszych i najryzykowniejszych, przez co, w większości przypadków, stawki godzinowe dla specjalistów są tam większe. Może to ograniczyć dostępność świadczeń, a proszę pamiętać, że na prywatnym rynku ochrony zdrowia duże sieci prywatne mają szpitale, które chętnie przyjmą tych specjalistów. 

Powinniśmy zatem zostać przy tym, co jest?

Tego nie mówię. Sensownym działaniem byłoby wprowadzenie rekomendowanych siatek płac. Przykładowo: lekarz o specjalizacji ortopedia w ośrodku o I stopniu referencyjności powinien zarabiać od-do pewnej kwoty. A wszelkie odstępstwa powinny być kontrolowane. To byłoby realnym rozwiązaniem problemu. Tak działa to w niektórych krajach, np. w Norwegii czy Anglii. 

A co sądzi Pan o propozycji obowiązku zatrudniania na pół etatu w jednej placówce i pytania o zgodę w przypadku chęci dzielenia pracy między inne ośrodki? Czy prywatne placówki również będą podlegać tej zasadzie, czy mówimy tu wyłącznie o publicznej ochronie zdrowia?

Na razie nie znamy szczegółów tej propozycji, więc nie wiemy, kogo one będą dotyczyć ani jak wyglądać. Jednak już na tym etapie uważam, że pomysł jest kontrowersyjny. Nie wyobrażam sobie bowiem sytuacji, w której ministerstwo wprowadzałoby nakaz pracy w publicznej ochronie zdrowia – takie rozwiązanie jest moim zdaniem sprzeczne z Konstytucją. Jeżeli zaś mamy rozważać o zgodach na dodatkowe zatrudnienie, to moim zdaniem lekarze zrobią jedno – uznają, że warunkiem podjęcia pracy na etacie będzie oświadczenie przez dyrektora w umowie o pracę, iż wyraża zgodę na pracę ponad pół etatu. Bez tego lekarz nie będzie chciał podpisać takiej umowy. Doprowadzi to zatem do tego, że po chwilowym zamieszaniu nic się nie zmieni.

A może powinniśmy pójść w kierunku całkowitego wyeliminowania kontraktów na rzecz umów o pracę w ochronie zdrowia? Czy to w ogóle realne i sensowne?

Nie, to nie jest dobre rozwiązanie. Kontrakty mają wiele zalet, które są potrzebne na rynku i cenne. Powinniśmy pójść w rekomendowaną siatkę płac, która będzie różnicowała stopnie opieki, miejsce (szpital na peryferiach musi mieć większe stawki, żeby zachęcać), rodzaj zabiegów, posiadane stopnie i tytuły naukowe oraz specjalizacje.

Czy wstępne propozycje MZ dotykają w ogóle jednego z bardziej palących problemów, na który regularnie zwraca uwagę choćby Porozumienie Rezydentów, a więc faktyczną konieczność dyżurowania na kilku oddziałach równocześnie?

Tak, i to jest jeden z punktów, który uważam za dobry. NFZ powinien mieć możliwość  weryfikowania rzeczywistych grafików pracy. Problem w tym, że NFZ powinien mieć informację o miejscach pracy nie tylko w ramach NFZ, lecz także tych prywatnych, zdarza się bowiem tak, że ze względów kadrowych lekarz jest wykazywany np. w szpitalu na NFZ, a pracuje u siebie w prywatnym gabinecie. Wtedy NFZ może tego nie wychwycić. Bez weryfikacji miejsca udzielania świadczeń w czasie rzeczywistym problem nadal będzie.

Co można byłoby zrobić, aby nie dochodziło do sytuacji patologicznych związanych z zarobkami medyków, tak, by jednocześnie nie „karać” tych pracujących uczciwie i zarabiających na normalnym poziomie?

Jak już mówiłem, widzę dwa rozwiązania: wzmożona kontrola i rekomendowana siatka płac.

Czy, Pana zdaniem, Centralna e-Kolejka faktycznie realnie pozwoli nadzorować uczciwość wpisywania pacjentów na zabiegi? Czy raczej skończy się na działaniach wizerunkowych?

Moim zdaniem to bardzo dobry pomysł. Oczywiście ocena czy to pozwoli realnie nadzorować kolejki wymaga czasu i poznania konkretnych rozwiązań. Na to na razie za wcześnie. Wydaje się jednak, że działanie jest sensowne.

Czytaj również: Dla lekarzy siatka płac zamiast sztywnych stawek

Kominy płacowe nadal będą, a pacjenci mogą zostać bez lekarzy

Dr hab. n. praw. Radosław Tymiński - adwokat, autor bloga prawalekarzy.pl; autor licznych publikacji naukowych, m.in. współautor książki „Metodyka obrony lekarza przed sądem lekarskim”, redaktor naukowy najnowszego komentarza Kodeksu Etyki Lekarskiej, które ukazały się nakładem wydawnictwa Wolters Kluwer.