Czy NFZ ma prawo odmówić pokrycia kosztów leczenia powołując się na okoliczność, że leczenie szpitalne nie zostało zakończone i nie nastąpił jeszcze wypis pacjenta?

Pacjent przebywa w szpitalu na oddziale intensywnej terapii ponad rok znajdując się w stanie zagrażającym jego życiu. Nie da się określić czasu w jakim pacjent przebywać będzie jeszcze w leczeniu szpitalnym, co zmusza szpital do kredytowania NFZ, który deklaruje zapłatę po wypisaniu pacjenta.
Czy w opisanej sytuacji NFZ ma prawo odmówić pokrycia kosztów leczenia powołując się na okoliczność, że leczenie szpitalne nie zostało zakończone i nie nastąpił jeszcze wypis pacjenta?
Fakt, iż przez hospitalizację rozumieć należy całodobowe udzielanie świadczeń gwarantowanych w trybie planowym albo nagłym, obejmujące proces diagnostyczno-terapeutyczny od chwili przyjęcia świadczeniobiorcy do chwili jego wypisu lub zgonu, zaś zasadą rozliczania świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne jest system jednorodnych grup pacjentów kwalifikujący do zapłaty dopiero zakończoną hospitalizację, w sposób niebudzący wątpliwości przesądzają, iż rozliczenie świadczeń zdrowotnych udzielonych pacjentowi hospitalizowanemu na oddziale intensywnej terapii następuje dopiero z chwilą zakończenia procesu hospitalizacji tj. z chwilą wypisu pacjenta bądź też z chwilą jego zgonu. Oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia nie jest więc w żaden sposób zobowiązany do "częściowego" rozliczania świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w ramach niezakończonej jeszcze hospitalizacji.
Zgodnie z przepisem § 13 ust. 1 zarządzenia nr 69/2009/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 3 listopada 2009 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju: leczenie szpitalne warunki rozliczania świadczeń określone zostały w Ogólnych warunkach umów stanowiących załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 81, poz. 484) oraz w umowie o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne.
W przypadku świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie anestezjologii i intensywnej terapii jako zasadę dokonywania rozliczeń przyjęto, podobnie jak w przypadku większości zakresów właściwych dla leczenia szpitalnego, system jednorodnych grup pacjentów. W tym miejscu wskazać zaś należy, iż jak stanowi § 2 ust. 1 pkt 14 zarządzenia przez system jednorodnych grup pacjentów rozumieć należy kwalifikowanie zakończonej hospitalizacji do jednej z grup, wyodrębnionych według kryterium spójności postępowania medycznego, porównywalnego stopnia zużycia zasobów, standaryzowanego czasu pobytu i innych uznanych parametrów.
Odnosząc powyższe ustalenia do treści sformułowanego pytania podkreślenia wymaga, iż jak stanowi przepis § 2 pkt 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. Nr 140, poz. 1143 z późn. zm.) hospitalizacja to całodobowe udzielanie świadczeń gwarantowanych w trybie planowym albo nagłym, obejmujące proces diagnostyczno-terapeutyczny od chwili przyjęcia świadczeniobiorcy do chwili jego wypisu lub zgonu. Przedmiotowa definicja hospitalizacji traktowana łącznie z zasadami rozliczania świadczeń zdrowotnych według systemu jednorodnych grup pacjentów przesądza zatem w sposób niebudzący wątpliwości, iż rozliczenie świadczeń zdrowotnych udzielonych pacjentowi hospitalizowanemu na oddziale intensywnej terapii następuje dopiero z chwilą zakończenia procesu hospitalizacji tj. z chwilą wypisu pacjenta bądź też z chwilą jego zgonu. Oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia nie będzie więc w żaden sposób zobowiązany do "częściowego" rozliczania świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w ramach niezakończonej jeszcze hospitalizacji.

Paszkowski Artur