Od odmowy wypłaty ubezpieczenia wypadkowego można się odwołać
ZUS nie posiada uprawnień do tego, aby nie uznawać danego zdarzenia za wypadek przy pracy. Może jedynie w drodze decyzji administracyjnej odmówić prawa przyznania świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego w określonych przypadkach. Od decyzji tej ubezpieczonemu przysługuje prawo odwołania.
W myśl art. 22 ust. 1 ustawy z 30.10.2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz.U. z 2015 r. poz. 1242 ze zm.) – dalej u.u.s.w.p. Zakład Ubezpieczeń Społecznych (ZUS) odmawia przyznania świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego w przypadku:
1) nieprzedstawienia protokołu powypadkowego lub karty wypadku;
2) nieuznania w protokole powypadkowym lub karcie wypadku zdarzenia za wypadek przy pracy w rozumieniu u.u.s.w.p.;
3) gdy protokół powypadkowy lub karta wypadku zawierają stwierdzenia bezpodstawne.
Powyższa odmowa, zgodnie z art. 22 ust. 2 u.u.s.w.p., powinna nastąpić w drodze decyzji ZUS.
Zgodnie z art. 83 ust. 2 ustawy z 13.10.1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz.U. z 2016 r. poz. 963 ze zm.) od decyzji ZUS dotyczącej m.in. ustalania uprawnień do świadczeń z ubezpieczeń społecznych, przysługuje odwołanie do właściwego sądu w terminie i według zasad określonych w przepisach ustawy z 17.11.1964 r. - Kodeks postępowania cywilnego (Dz.U. z 2016 r. poz. 1822 ze zm.) – dalej k.p.c. Odwołanie to wnosi się na piśmie do jednostki organizacyjnej Zakładu, która wydała decyzję, lub do protokołu sporządzonego przez tę jednostkę.
Zobacz także: Rażące niedbalstwo wyklucza świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego>>
Jeżeli ZUS uzna je za słuszne, zmienia lub uchyla decyzję niezwłocznie, w każdym razie nie później niż w terminie 30 dni od dnia wniesienia odwołania. W takim przypadku odwołaniu nie nadaje się dalszego biegu. Jeżeli jednak odwołanie nie zostało w całości lub w części uwzględnione, ZUS przekazuje je niezwłocznie, również nie później niż w terminie 30 dni od dnia wniesienia, do sądu wraz z uzasadnieniem. Każda decyzja zawiera informację o przysługujących ubezpieczonemu środkach odwoławczych , a pouczenie w niej zawarte powinno określać termin i sposób wniesienia odwołania.
Postępowanie przed sądem ma charakter procesu. Co istotne, ubezpieczony, jako strona procesu, jest obowiązany do przygotowania wszelkich dowodów potwierdzających argumenty zamieszczone w odwołaniu od decyzji.
Rozpatrując odwołanie od decyzji, sąd może je oddalić, gdy uzna, iż nie ma podstaw do jego uwzględnienia. Może także uwzględnić odwołanie i wówczas zmienia zaskarżoną decyzję w całości lub w części i orzeka co do istoty sprawy albo ją uchyla i przekazuje do ponownego rozpatrzenia przez ZUS.
Poszkodowany pracownik, będący "ubezpieczonym" w rozumieniu przytoczonych powyżej przepisów, jako zainteresowany otrzymaniem 100% zasiłku chorobowego za czas przebywania na zwolnieniach lekarskich, powinien wnieść odwołanie od decyzji ZUS, którą zapewne również otrzymał. Zgodnie z powyższym wyjaśnieniem, jeżeli ZUS nie zgodzi się z argumentacją wskazaną przez ubezpieczonego, powinien przekazać sprawę do właściwego sądu rejonowego.
Odwołanie to, zgodnie z art. 4779 § 1 k.p.c., wnosi się na piśmie do ZUS (lub do protokołu sporządzonego przez ZUS) w terminie miesiąca od doręczenia odpisu decyzji. Powstaje jednak pytanie czy ZUS nie zakwestionuje faktu, że to pracodawca, a nie sam pracownik (jako ubezpieczony), odwołał się od decyzji pozbawiających świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego w postaci 100% zasiłku chorobowego? Należy bowiem przypomnieć, że zgodnie z art. 167 k.p.c., czynność procesowa podjęta przez stronę po upływie terminu jest bezskuteczna.
Pracodawca do czasu jednoznacznego wyjaśnienia sprawy nie powinien postępować wbrew woli ZUS i zgodnie z przekazaną decyzją wypłacać 80-procentowy zasiłek chorobowy.
Zobacz także: Podniesienie składki na ubezpieczenie wypadkowe nie nastąpi z automatu>>
Więcej na ten temat w Serwisie BHP.
| Dowiedz się więcej z książki | |
 | Jednorazowe odszkodowanie z ubezpieczenia wypadkowego
 |
