Wydawanie zezwoleń na obrót hurtowy środkami odurzającymi, substancjami psychotropowymi lub prekursorami kategorii 1.
ROZPORZĄDZENIEMINISTRA ZDROWIA 1 z dnia 7 lipca 2016 r.w sprawie wydawania zezwoleń na obrót hurtowy środkami odurzającymi, substancjami psychotropowymi lub prekursorami kategorii 1 2
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
| .................................................. | ||
| .................................................. | ||
| ............................................. | ................................................. | |
| nazwa i adres wnioskodawcy | (miejscowość i data) |
WNIOSEK O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA OBRÓT HURTOWY ŚRODKAMI ODURZAJĄCYMI
LUB SUBSTANCJAMI PSYCHOTROPOWYMI
1. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY:
1) firma oraz adres i miejsce zamieszkania albo firma oraz adres i siedziba podmiotu ubiegającego się o
zezwolenie, z tym że w przypadku gdy tym podmiotem jest osoba fizyczna prowadząca działalność
gospodarczą, zamiast adresu i miejsca zamieszkania tej osoby – adres miejsca wykonywania działalności
gospodarczej, jeżeli jest inny niż adres i miejsce zamieszkania: ................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................;
2) numer REGON, jeżeli dotyczy: ..................................................................................................................;
3) numer i data wydania zezwolenia, o którym mowa w art. 76 ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. –
Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2020 r. poz. 944, z późn. zm.), jeżeli dotyczy:
......................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................;
4) numer wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego, jeżeli dotyczy: ...............................................................
.....................................................................................................................................................................;
5) oświadczenie o uzyskaniu wpisu do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej, jeżeli dotyczy:
.....................................................................................................................................................................;
6) określenie miejsca prowadzenia działalności w zakresie obrotu środkami odurzającymi lub substancjami
psychotropowymi: .......................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
2. INFORMACJA O ZAKRESIE DZIAŁALNOŚCI OBEJMUJĄCA OKREŚLENIE GRUPY ŚRODKÓW
ODURZAJĄCYCH LUB SUBSTANCJI PSYCHOTROPOWYCH
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
3. OKREŚLENIE SPOSOBU PRZECHOWYWANIA I ZABEZPIECZANIA ŚRODKÓW
ODURZAJĄCYCH LUB SUBSTANCJI PSYCHOTROPOWYCH:
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
4. OKREŚLENIE SPOSOBU PROWADZENIA EWIDENCJI ŚRODKÓW ODURZAJĄCYCH LUB
SUBSTANCJI PSYCHOTROPOWYCH:
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
5. IMIĘ I NAZWISKO ORAZ DANE KONTAKTOWE OSOBY ODPOWIEDZIALNEJ ZA NADZÓR
NAD OBROTEM ŚRODKAMI ODURZAJĄCYMI LUB SUBSTANCJAMI PSYCHOTROPOWYMI,
WRAZ Z OPISEM JEJ STANOWISKA, ZAWIERAJĄCYM OKREŚLENIE ZAKRESU ZADAŃ
I WYMIARU CZASU PRACY, W JAKIM JEST ZATRUDNIONA:
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
6. DATA I PODPIS WNIOSKODAWCY
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
(nazwisko i imię przedsiębiorcy albo pełnomocnika upoważnionego do prowadzenia spraw przedsiębiorcy*))
*) W przypadku wniosku składanego przez pełnomocnika do wniosku należy dołączyć pełnomocnictwo.
)
ZAŁĄCZNIK Nr 2
| ................................................. | ||
| ................................................. | ||
| ................................................. | ........................................................... | |
| nazwa i adres wnioskodawcy | (miejscowość i data) |
WNIOSEK O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA OBRÓT HURTOWY PREKURSORAMI KATEGORII 1
1. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY:
1) firma oraz adres i miejsce zamieszkania albo firma oraz adres i siedziba podmiotu ubiegającego się o
zezwolenie, z tym że w przypadku gdy tym podmiotem jest osoba fizyczna prowadząca działalność
gospodarczą, zamiast adresu i miejsca zamieszkania tej osoby – adres miejsca wykonywania działalności
gospodarczej, jeżeli jest inny niż adres i miejsce zamieszkania: .................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................;
2) numer REGON, jeżeli dotyczy : .................................................................................................................;
3) numer i data wydania zezwolenia, o którym mowa w art. 76 ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. –
Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2020 r. poz. 944, z późn. zm.), jeżeli dotyczy:
.......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................;
4) numer wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego, jeżeli dotyczy: ................................................................
......................................................................................................................................................................;
5) oświadczenie o uzyskaniu wpisu do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej,
jeżeli dotyczy:
.......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................;
6) numer telefonu lub faksu .............................................................................................................................;
7) adres poczty elektronicznej .........................................................................................................................;
8) numer świadectwa upoważnionego podmiotu gospodarczego dokumentującego status, o którym mowa w
art. 38 ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 952/2013 z dnia 9 października
2013 r. ustanawiającego unijny kodeks celny (Dz. Urz. UE L 269 z 10.10.2013, str. 1, z późn. zm.), jeżeli
wydano: .................................................;
9) informacje pozwalające na uzyskanie certyfikatu lub dokumentu, o których mowa w art. 3 ust. 2 lit. b (xi)
rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2015/1011 z dnia 24 kwietnia 2015 r. uzupełniającego
rozporządzenie (WE) nr 273/2004 Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie prekursorów
narkotykowych i rozporządzenie Rady (WE) nr 111/2005 określające zasady nadzorowania handlu
prekursorami narkotyków pomiędzy Unią a państwami trzecimi oraz uchylającego rozporządzenie
Komisji (WE) nr 1277/2005 (Dz. Urz. UE L 162 z 27.06.2015, str. 12, z późn. zm.)*)
.......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................;
10) określenie miejsca prowadzenia działalności w zakresie obrotu prekursorami kategorii 1:
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
2. INFORMACJA O ZAKRESIE DZIAŁALNOŚCI OBEJMUJĄCA OKREŚLENIE PREKURSORÓW
KATEGORII 1
1) nazwa prekursora kategorii 1, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia (WE) nr 273/2004 Parlamentu
Europejskiego i Rady z dnia 11 lutego 2004 r. w sprawie prekursorów narkotykowych (Dz. Urz. UE L 47
z 18.02.2004, str. 1, z późn. zm. – Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 15, t. 8, str. 46, z późn. zm.) i załącznikiem do rozporządzenia Rady (WE) nr 111/2005 z dnia 22 grudnia 2004 r. określającego zasady nadzorowania handlu prekursorami narkotyków pomiędzy Unią a państwami trzecimi (Dz. Urz. UE L 22 z 26.01.2005, str. 1, Dz. Urz. UE L 330 z 10.12.2013, str. 30), oraz kod CN: .............................................................................................................................................................;
2) w przypadku prekursorów kategorii 1 stanowiących mieszaninę lub produkt naturalny dodatkowo podaje
się:
a) nazwę mieszaniny lub produktu naturalnego .......................................................................................,
b) nazwę substancji, sklasyfikowanych zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia (WE) nr 273/2004
Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 11 lutego 2004 r. w sprawie prekursorów narkotykowych i
załącznikiem do rozporządzenia Rady (WE) nr 111/2005 z dnia 22 grudnia 2004 r. określającego
zasady nadzorowania handlu prekursorami narkotyków pomiędzy Unią a państwami trzecimi,
zawartych w mieszaninie lub produkcie naturalnym, oraz kod CN: ...................................................,
c) maksymalny udział procentowy substancji sklasyfikowanych w mieszaninie lub produkcie
naturalnym .............................................................................................................................................
3. OKREŚLENIE SPOSOBU PRZECHOWYWANIA I ZABEZPIECZANIA PREKURSORÓW
KATEGORII 1:
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
4. OKREŚLENIE SPOSOBU PROWADZENIA EWIDENCJI PREKURSORÓW KATEGORII 1:
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
5. IMIĘ I NAZWISKO ORAZ DANE KONTAKTOWE OSOBY ODPOWIEDZIALNEJ ZA NADZÓR
NAD OBROTEM PREKURSORAMI KATEGORII 1, WRAZ Z OPISEM JEJ STANOWISKA,
ZAWIERAJĄCYM OKREŚLENIE ZAKRESU ZADAŃ I WYMIARU CZASU PRACY, W JAKIM JEST ZATRUDNIONA:
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
6. DATA I PODPIS WNIOSKODAWCY
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
(nazwisko i imię przedsiębiorcy albo pełnomocnika upoważnionego do prowadzenia spraw
przedsiębiorcy **))
*) Dołączyć certyfikat lub dokument, o których mowa w art. 3 ust. 2 lit. b (xi) rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2015/1011 z dnia 24 kwietnia 2015 r. uzupełniającego rozporządzenie (WE) nr 273/2004 Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie prekursorów narkotykowych i rozporządzenie Rady (WE) nr 111/2005 określające zasady nadzorowania handlu prekursorami narkotyków pomiędzy Unią a państwami trzecimi oraz uchylającego rozporządzenie Komisji (WE) nr 1277/2005, jeżeli został wydany.
**) W przypadku wniosku składanego przez pełnomocnika do wniosku należy dołączyć pełnomocnictwo.
)
1) rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2015/1011 z dnia 24 kwietnia 2015 r. uzupełniającego rozporządzenie (WE) nr 273/2004 Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie prekursorów narkotykowych i rozporządzenie Rady (WE) nr 111/2005 określające zasady nadzorowania handlu prekursorami narkotyków pomiędzy Unią a państwami trzecimi oraz uchylającego rozporządzenie Komisji (WE) nr 1277/2005 (Dz. Urz. UE L 162 z 27.06.2015, str. 12, z późn. zm.);
2) rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2015/1013 z dnia 25 czerwca 2015 r. ustanawiającego przepisy dotyczące rozporządzenia (WE) nr 273/2004 Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie prekursorów narkotykowych i rozporządzenia Rady (WE) nr 111/2005 określającego zasady nadzorowania handlu prekursorami narkotyków pomiędzy Unią a państwami trzecimi (Dz. Urz. UE L 162 z 27.06.2015, str. 33).
| Identyfikator: | Dz.U.2021.566 t.j. |
| Rodzaj: | rozporządzenie |
| Tytuł: | Wydawanie zezwoleń na obrót hurtowy środkami odurzającymi, substancjami psychotropowymi lub prekursorami kategorii 1. |
| Data aktu: | 2016-07-07 |
| Data ogłoszenia: | 2021-03-29 |
| Data wejścia w życie: | 2016-08-06 |
