2. Wskazania do przetaczania transfuzji krwi

Wskazania przetaczania krwi są ściśle sprecyzowane i znacznie ograniczone ze względu na niebezpieczeństwo związane z równoczesnym wprowadzeniem do organizmu człowieka licznych antygenów. Stąd tendencja do podawania zamiast krwi pełnej, odpowiednich preparatów krwi, zawierających tylko składniki potrzebne biorcy1. Przetaczanie krwi stwarza wiele zagrożeń, toteż wskazania jej podjęcia trzeba ograniczać do osób koniecznie tego potrzebujących. Najważniejszym przeciwwskazaniem do przetaczania krwi jest brak wskazań2. Właściwe stosowanie krwi i jej składników oznacza przetaczanie bezpiecznych preparatów krwi tylko wtedy, kiedy objawy wywołane ich niedoborem nie mogą być leczone w żaden inny sposób. Dlatego decyzja o przetaczaniu musi być podjęta na podstawie oceny stanu klinicznego chorego. Przy podejmowaniu takiej decyzji lekarz powinien uwzględnić korzyści i szkody wynikające z przetoczenia oraz rozważyć możliwość zastosowania innych środków leczniczych3.

3. Klasyfikacja prawna przetaczania krwi

W art. 47 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej zagwarantowano każdemu obywatelowi prawo do decydowania o swoim życiu osobistym. Jednym z przejawów autonomii jednostki jest prawo do decydowania o sobie samym, w tym do wyboru metody leczenia. Taka sytuacja dotyczy zgody na przetoczenie krwi.

Przetaczanie krwi niewątpliwie zalicza się do grupy metody o znacznym stopniu nieprzewidywalności skutków4, niejednokrotnie bardzo poważnych dla pacjenta, a więc zgodnie z art. 34 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jedn.: Dz. U. z 2005 r. Nr 226, poz. 1943 z późn. zm.) jest to interwencja o podwyższonym ryzyku. Przesłanką legalności działania lekarza jest uzyskanie od pacjenta pisemnej zgody na przetaczania krwi. Uzyskanie takiej zgody jest niezależne od uzyskania zgody na inne rodzaje interwencji medycznej np. na zabieg operacyjny.

Pragnę podkreślić, iż z podanych powyżej względów uważam za niewystarczający wymóg wyrażenia przez pacjenta jedynie ustnej zgody na przytaczanie krwi, a pisemne oświadczenie pacjenta tylko w przypadku rezygnacji z leczenia krwią przewidziane w § 8 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 19 września 2005 r. w sprawie określenia sposobu i organizacji leczenia krwią w zakładach opieki zdrowotnej, w których przebywają pacjenci ze wskazaniami do leczenia krwią i jej składnikami (Dz. U. Nr 191, poz. 1607).

4. Osoba zdolna do wyrażenia zgody

Istotnym wskaźnikiem respektowania autonomii pacjenta jest zakres samodzielności do wyrażenia zgody na podejmowane wobec niej czynności przetaczania krwi.

Pacjent, który dysponuje pełną zdolnością do czynności prawnych musi wyrazić zgodę świadomą i swobodną.

Zgodnie z art. 34 ust. 2 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty zobowiązano lekarza do uprzedniego udzielenia zrozumiałych informacji na temat celu interwencji, stopnia jej ryzyka, przewidywanych korzyści oraz istniejących alternatywnych metod zastępujących krew, nawet niedostępnych w danym ośrodku leczniczym. Dopiero tak sformułowana informacja stanowi pełną informację.

Zgoda pacjenta musi być swobodna, nie jest dopuszczalne wywieranie nacisków na pacjenta w celu skłonienia go do wybrania danej metody leczenia, a w tym do przetoczenia krwi.

Pisemny sprzeciw złożony przed rozpoczęciem czynności leczniczych delegalizuje ewentualną transfuzję, jako zabieg dokonywany wbrew woli pacjenta. Nieuszanowanie tak wyrażonej woli byłoby oczywistym naruszeniem dóbr osobistych5. Ponadto czynem zabronionym o charakterze występku jest dokonanie zabiegu leczniczego bez zgody pacjenta (art. 192 § 1 k.k.). Tak wszechstronna ochrona prawa pacjenta do decydowaniu o sobie jest zgodna ze współczesna tendencją prawa międzynarodowego, w tym europejskiego, kształtowaną w przeważającej mierze przez Organizacje Narodów Zjednoczonych, Radę Europy i Wspólnotę Europejską6.

5. Osoby niezdolne z powodu faktycznej niemożliwości wyrażenia zgody

Osoby dysponujące pełną zdolnością do czynności prawnych będą pozbawione możliwości wyrażenia zgody na przetaczanie krwi jedynie wyjątkowo, w ściśle określonych sytuacjach, w których stan świadomości i rozeznania wyklucza możliwość decydowania o interwencji medycznej. W odniesieniu do tej kategorii pacjentów regułą będzie uzyskanie zgody sądu opiekuńczego (art. 32 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty), ponieważ osoby te ze względu na swój status nie mają przedstawiciela ustawowego.

Pojawia się jednak pytanie, czy i w jakim stopniu sąd powinien brać pod uwagę wyrażone wcześniej życzenia i preferencje osoby znajdującej się w stanie nieświadomości. Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty nie zawiera w tej sprawie żadnych wskazówek, zawiera je natomiast Konwencja o Ochronie Praw Człowieka i Biomedycynie, która wyraźnie przewiduje w art. 9, że życzenia takich osób, wcześniej wyrażone, powinny być „wzięte pod uwagę”7. Wcześniej wyrażone życzenia pacjenta mogą stanowić jeden z elementów rozstrzygających o celowości interwencji. Jest to jednak problem bardzo delikatny.

6. Osoby małoletnie

Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty w art. 32 ust. 5 zobowiązuje lekarza do uzyskania dodatkowej zgody na leczenie od samego małoletniego (obok zgody przedstawiciela ustawowego), jeśli pacjent ukończył 16 lat. Dotyczy to również czynności przetaczania krwi (art. 34 ust. 4 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty). Ustawodawca ograniczył się tylko do kryterium wieku, jednakże wydaje się oczywiste, że kompetencja do wyrażenia zgody przez osobę powyżej 16 roku życia może być brana pod uwagę jedynie w przypadku osób spełniających wymóg faktycznej zdolności świadomego wyrażenia zgody. W każdym przypadku wystąpienia niezdolności do wyrażenia zgody powinna być uczyniona w dokumentacji medycznej stosowna informacja, określającą powody, nieodebrania zgody od tej osoby.

W przypadku wystąpienia konfliktu pomiędzy przedstawicielem ustawowym a pacjentem, który uniemożliwia podjęcie wspólnej decyzji, podstawą działania lekarskiego będzie zgoda sądu opiekuńczego.

7. Świadkowie Jehowy

W praktyce lekarskiej wiele dylematów i kontrowersji budzą wyznawcy Świadków Jehowy, którzy ze względu na fakt przestrzegania biblijnego zakazu przyjmowania krwi i chęci uniknięcia zagrożeń związanych z powikłaniami potransfuzyjnymi noszą przy sobie dokument, określający ich stanowisko względem przetaczania krwi. Dokument ten, to Oświadczenie dla służby zdrowia, w którym wyrażają swobodny, świadomy i kategoryczny sprzeciw na każdą formę transfuzji krwi, wskazując osoby upoważnione do czuwania nad realizacją ich woli. W dokumencie tym czytamy: „ Uwalniam lekarzy, anestezjologów oraz szpitale wraz z ich personelem od odpowiedzialności za wszelkie szkody, jakie mogłyby wyniknąć z mojej odmowy pomimo ich odpowiedniej opieki, dopełnionej pod każdym względem”.

Oświadczenie to zaopatrzone jest własnym podpisem i podpisami dwóch świadków, ma stanowić świadectwo na wypadek ich faktycznej niemożliwości wyrażenia swojej woli. To oświadczenie jest wyrażeniem woli pacjenta o którym jest mowa w art. 9 Konwencji o Ochronie Praw Człowieka i Biomedycynie oraz realizacji prawa pacjenta do samodecydowania o wyborze metod leczenia. Przychylam się do stanowiska reprezentowanego w literaturze przedmiotu, iż to oświadczenie można traktować jako pisemny sprzeciw na przetoczenie krwi w świetle art. 34 ust. 3 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, tzn. w sytuacji konieczności przeprowadzenia zabiegu lub metody leczenia stwarzających podwyższone ryzyko, gdy pacjent nie jest zdolny do wyrażenie swej woli w chwili zabiegu z powodu faktycznej niemożliwości. Pisemny sprzeciw w postaci owego oświadczenia, powoduje że działanie lekarza jest niezgodne z przepisami prawa, bez względu na motywacje tego działania, stanowi bowiem naruszenie woli pacjenta8. Wątpliwości co do zdolności wyrażenia zgody na interwencje należy rozstrzygać na rzecz zasady autonomii pacjenta.

Natomiast w przypadku osób małoletnich, w art. 34 ust. 6 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty stanowi, iż jeżeli przedstawiciel ustawowy nie zgadza się na zastosowanie przez lekarza metody leczenia stwarzającej podwyższone ryzyko (w tym przetaczanie krwi), wówczas lekarz może zastosować taką metodę po uzyskaniu zgody sądu opiekuńczego. Podjęta przez lekarza metoda musi być niezbędna dla usunięcia niebezpieczeństwa utraty przez pacjenta życia lub ciężkiego rozstroju zdrowia. Lekarz jest zobligowany udowodnić, że transfuzja w danym przypadku stanowi jedynie skuteczną metodę, a leczenie bez krwi nie wystarczy i nie da pożądanego rezultatu.

Przedstawiciel ustawowy ma prawo uzyskania wszelkich informacji dotyczących celu interwencji, jej ryzyka, spodziewanych korzyści związanych z zastosowaniem, a także możliwościami zastosowania innego postępowania leczniczego (art. 31 ust. 1 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty). Zgoda lub sprzeciw przedstawiciela ustawowego musi być świadomy. Jeśli potrzeby zdrowotne dziecka mogą być zaspokojone z powodzeniem w inny skuteczny sposób, lekarz ani sąd opiekuńczy nie mają prawa narzucania ogólnie przyjętych i powszechnie stosowanych metod leczenia. Odmowa przetoczenia krwi przez przedstawicieli ustawowych nie będzie stanowiła zagrożenia życia dziecka, jeżeli jego potrzeby zdrowotne zaspokoi leczenie bez krwi. W takim przypadku rodzice mają prawo domagać się zastosowania postępowania alternatywnego.

W tym celu, by chronić swoich wiernych przed przetaczaniem krwi Świadkowie Jehowy, powołali do życia Komitet Współpracy ze Szpitalami. Komitety istnieją w 65 krajach, w Polsce jest ich 15 w większych miastach, głównie w siedzibach akademii medycznych. Komitety służą informacjami o dostępnym leczeniu alternatywnym, mogą zaproponować leczenie dziecka u innego lekarza bądź w innym szpitalu, a także umożliwić uzyskanie opinii innego lekarza podobnej specjalności.

8. Kto może dokonać przetoczenia krwi

Transfuzja krwi może być dokonywana wyłącznie w zakładzie opieki zdrowotnej, przez lekarza lub na jego zlecenie przez pielęgniarkę lub położną.

 

(…)



1 Encyklopedia dla pielęgniarek, pod red. J. Bogusza, Wydanie III, PZWL Warszawa 1990 r. s. 511

2 szerzej por. T. Wiwatowski, U. Chmielewska, A. Karnas, Prawo wyboru metody leczenia – stanowisko Świadków Jehowy w sprawie transfuzji, Prawo i Medycyna 4, (vol.1), 1999.

3 M. Łętowska, Leczenie krwią i jej składnikami w Polsce, www.mz.gov.pl; M. Wysocka, W stacjach dializ potrzebny szczególnie ostry reżim sanitarny, Puls medycyny 7 (34), 2002.

4 E. Zielińska., Przetaczanie krwi chorym – Świadkowie Jehowy- w świetle prawa karnego, 64 Polski Przegląd Chirurgiczny, 1992, 4, s.293.

5 T. Wiwatowski, U. Chmielewska, A. Karnas, Prawo wyboru metody leczenia – stanowisko Świadków Jehowy...op.cit.

6 D. Karkowska, Prawa pacjenta, Wydawnictwo ABC, Warszawa 2004.

7 M.Safian, Prawo i medycyna, Oficyna Naukowa, Warszawa 1998, s. 44.

8 T. Wiwatowski, U. Chmielewska, A. Karnas, Prawo wyboru metody leczenia – stanowisko Świadków Jehowy...op.cit.