Józef Kielar: Co należałoby zmienić w systemie ochrony zdrowia w Polsce, żeby jego najwyższym celem było dobro pacjenta? "Pieniądz nie idzie" bowiem za nim - wbrew założeniom reformy z 1999 roku, są ustalane limity, ryczałty - niemal jak w okresie PRL.

- Reformę należałoby zacząć przede wszystkim od edukacji społeczeństwa i powiedzenia prawdy obywatelom, że nie stać nas na zapewnienie wszystkim wszystkich świadczeń. Wmawianie Polakom od lat, że mają takie prawo, spowodowało, że nasi rodacy są dzisiaj społeczeństwem roszczeniowym, co stanowi przyczynę wielu nieporozumień i frustracji. Trzeba więc poinformować każdego rodaka, że pieniądze, które teoretycznie „idą za nim” nie są tak duże, żeby pokryć wszystkie świadczenia dostępne w katalogu i że jest konieczność współpłacenia. Błędem jest brak właściwego koszyka świadczeń gwarantowanych, bo obecny nie ma dna. Dlatego należałoby przygotować rzetelny wykaz świadczeń, na miarę możliwości systemu i nie stwarzać przekonania, że to lekarz lub szpital nie zleca mu tych badań lub nie wykonuje tych procedur. Na świecie świadczenia zależą od wysokości środków przekazywanych na ubezpieczenie. Po ich wykorzystaniu, pacjent płaci za dodatkowe usługi, a wysokość zwrotu poniesionych kosztów zależy od poziomu ubezpieczenia. Jest to z pewnością bardzo trudne do wprowadzenia, zwłaszcza w naszym roszczeniowym społeczeństwie, ale nieodzowne.

Na jakiej podstawie twierdzi pani, że przed laty był lepszy dostęp do świadczeń zdrowotnych?

Odpowiedzialność za zdrowie i życie pacjenta była i jest najważniejsza. Przez wiele lat, pomimo niskich nakładów na zdrowie, dostęp do świadczeń zdrowotnych był łatwiejszy, niż dzisiaj. Tak działo się dzięki niskim płacom personelu medycznego i pracy lekarzy, zazwyczaj na 2-3 etatach po kilkanaście godzin dziennie. Nie było narzuconych limitów, ale za to była rejonizacja świadczeń i referencyjność usług. Kiedy zaczynałam swoją pracę zawodową, medycyna była sztuką. Proces diagnostyczno-terapeutyczny nie był tak sformalizowany, a lekarz nie był urzędnikiem. Świadczenia nie były wycenione, a czas wizyty nie był limitowany. Rozmowa z pacjentem, badanie lekarskie stanowiły podstawę procesu diagnostycznego. Nie było większości  dzisiejszych możliwości diagnostycznych, m.in. badań obrazowych (tomografii, rezonansu, angiografii, ultrasonografii), badań radioizotopowych, diagnostyki molekularnej, genetycznej i wielu dostępnych dzisiaj badań laboratoryjnych, a choroby były te same co dzisiaj. Trzeba było je też rozpoznać i leczyć. Było trudniej, ale znacznie taniej.   

Dlaczego świadczenia zdrowotne są coraz droższe?

- Po wejściu do UE należało dostosować czas pracy lekarzy do wymogów prawa obowiązującego w państwach członkowskich, co spowodowało drastyczny spadek liczby lekarzy w wielu placówkach. Aby zapewnić 24-godzinną opiekę, przy nowym skróconym obowiązującym czasie pracy, wprowadzono pracę zmianową, co pozbawiło pacjenta opieki  lekarza prowadzącego, znacznie utrudniło i wydłużyło proces diagnostyczny oraz zwiększyło koszty. Dawniej nie było tak wielu schematów, zaleceń i wytycznych, które są częściowo pomocne, ale równocześnie ograniczają możliwości diagnostyczno-terapeutyczne dla wielu pacjentów, którzy nie spełniają tzw. kryteriów włączenia i znacznie podnoszą koszty usług. Kiedyś opieka medyczna miała podejście bardziej holistyczne. Nie było tak wielu wąskich specjalizacji, jak dzisiaj. Pacjent przyjęty do szpitala był diagnozowany i leczony kompleksowo. Dzisiaj leczy się chorobę, z powodu której został przyjęty do szpitala, a na resztę dolegliwości, jeśli nie wiążą się z podstawowym schorzeniem, pacjent otrzymuje stos skierowań do kolejnych specjalistów, co również podnosi koszty.    

Co najbardziej zwiększa wydatki całego systemu ochrony zdrowia?

- Przede wszystkim leki i procedury refundowane. Każdego roku rejestrowane są setki nowych procedur i leków, a jednocześnie jest ogromna presja firm farmaceutycznych na ich stosowanie. Żaden kraj nie udźwignie kosztów refundacji wszystkich leków. Ja jestem zwolennikiem wprowadzenia w każdej jednostce chorobowej kilku leków na listę podstawową objętą pełną refundacją. Natomiast pozostałe leki, często bardzo drogie, które działają podobnie, ale stosowane np. jeden raz dziennie zamiast cztery razy dziennie, czy tzw. leki złożone, które zwiększają skuteczność tylko dzięki tzw. poprawie stosowania się do zaleceń, powinny być pokrywane ze środków własnych pacjenta. Podobnie jak te terapie, które są zarejestrowane, ale nie spełniają kryteriów koszt/efektywność - nie powinny być na liście leków refundowanych, natomiast powinny być dostępne odpłatnie.

Które koszty są jeszcze dużym obciążeniem dla systemu opieki medycznej?

Aby pieniądze mogły „iść za pacjentem” powinien on mieć limit na świadczenia, a jeśli go przekroczy - powinien płacić za usługi. Limity  oczywiście nie powinny dotyczyć procedur i leków ratujących życie.

Kolejki do szpitala nie skrócą się, jeśli to pacjent będzie decydował, gdzie ma się leczyć. Bezwzględnie konieczne jest wprowadzenie referencyjności leczenia szpitalnego. Pacjent powinien zgłosić  się do szpitala rejonowego I stopnia referencyjności, jeśli lekarz POZ nie zdecydował inaczej. Szpital, który ma problem z leczeniem, przekazuje chorego do wyższego stopnia referencyjności. Taki system poprawiłby dostęp do procedur wysokospecjalistycznych, a do klinik nie trafialiby pacjenci z problemami, które może rozwiązać szpital rejonowy. Obecnie często te miejsca zajmują pacjenci, którzy mogliby być leczeni na I stopniu referencyjności. Oczywiście pacjent powinien mieć możliwość dokonania odpłatnie własnego wyboru dowolnego specjalisty, czy szpitala. Dowolny wybór świadczeń, w ramach refundacji, powinien dotyczyć tylko opieki podstawowej.

 


Czy jest szansa, że znikną wreszcie kolejki, przede wszystkim do lekarzy specjalistów?

Kolejki do tych lekarzy nie znikną nigdy, jeśli wizyty nie będą limitowane. Jeżeli pacjent będzie zgłaszał się do specjalisty z każdą błachą dolegliwością, czy po wystawienie recepty. Większość chorób powinien leczyć lekarz POZ - internista, pediatra lub lekarz rodzinny. Natomiast specjalista powinien pełnić rolę konsultanta, do którego wspomniany lekarz POZ kieruje pacjenta. Po konsultacji chory ze wskazówkami dalszego postępowania wraca do lekarza POZ i jest leczony przez niego. Nie ma żadnego wskazania medycznego, żeby osoba w podeszłym wieku z nieznacznie podwyższonym ciśnieniem, czy z niewydolnością serca leczyła się u kardiologa albo osoba z nieznacznie podwyższonym cukrem u diabetologa lub zgłaszała się do endokrynolga na kontrolę hormonów tarczycy, wydłużając w ten sposób kolejki do lekarza specjalisty i zwiększając koszty leczenia.  

Czy jest Pani zwolenniczką wprowadzenia zakazu konkurencji m.in. dla profesorów i ordynatorów, którzy leczą pacjentów prywatnie, a następnie kierują ich do publicznych klinik i oddziałów, którymi zarządzają?

- Nie można nikomu zabronić pracować w kilku miejscach. Skierowanie do szpitala może wystawić każdy lekarz, nie tylko ordynator i nie wiąże się to dla niego z żadnym obciążeniem finansowym. Nie ma zatem takiej konieczności, żeby zabiegać o skierowanie od ordynatora. System kolejek elektronicznych w szpitalach teoretycznie powinien uniemożliwić tzw. wrzutki od szefów oddziałów szpitalnych i klinik. Oczywiście w szpitalu zawsze była, jest i będzie możliwość ominięcia kolejki, jeśli są do tego wskazania medyczne. Nie można jednak zabronić pacjentom korzystania z usług w lecznicach i szpitalach prywatnych. Pacjent powinien mieć prawo wyboru, czy chce skorzystać ze świadczenia w ramach ubezpieczenia, czy ze świadczenia w sektorze prywatnym, a różnice pomiędzy stawką świadczeniodawcy prywatnego, a stawką świadczenia refundowanego powinien pokryć NFZ. Pacjent korzystający z opieki w sektorze prywatnym, zwalnia przecież miejsce w kolejce pacjentowi, którego nie stać na leczenie prywatne, a to na pewno skróciłoby kolejki.