WK: Jakie są zadania szpitala publicznego? Dlaczego licznie powstające ostatnio szpitale prywatne radzą sobie finansowo, mają nawet zyski, a szpitale publiczne mają długi? Na koniec roku wstrzymują przyjęcia z braku środków.

Maria Hass-Symotiuk: Od szpitali oczekuje się przede wszystkim dostępności do świadczeń zdrowotnych, ich wysokiej jakości, skuteczności leczenia przy efektywnym (gospodarnym) wykorzystaniu posiadanych zasobów. Czyli leczenia po uzasadnionych kosztach. Ale poza celami o charakterze medycznym, oczekuje się także rozwoju zawodowego personelu, działań edukacyjnych na rzecz pacjentów w zakresie profilaktyki itd. Ponadto szpitale mają się samofinansować, tzn. pokrywać koszty z uzyskiwanych przychodów (głównie z kontraktow z Narodowego Funduszu Zdrowia). Cele realizowane przez placówki opieki zdrowotnej są liczne i złożone, mierzalne i niemierzalne, a raczej trudno mierzalne.

Ale z zadań, które mają spełniać palcówki opieki medycznej wynikają też ich problemy. Szpitale, szczególnie publiczne, nie mogą odmówić udzielania świadczeń ratujących życie, nawet w wypadku braku kontraktu. Ciągły tryb pracy i wymagana gotowość do przyjęcia pacjenta powodują, że konieczne są rezerwy zasobów. Oznacza to, że nie zawsze jest możliwe optymalne wykorzystanie zasobów. Zwłaszcza że osoby które generują koszty (lekarze) nie są tymi samymi, które odpowiadają za stan finansów (kierownicy placówek). Od lat ciągnie się problem realnej wyceny świadczeń medycznych, ukrytych kosztów. A NFZ nie płaci za leczenie pacjentów wg poniesionych kosztów, rozlicza się wg kwot uśrednionych, które są narzucone i nie można ich negocjować. To sprawia, że szpital publiczny ma niewielki wpływ na kształtowanie swoich przychodów. Wtedy szuka się możliwych rozwiązań zmniejszających straty: może specjalizacja, może przesunięcia personelu, może zmniejszenie zasobów.

WK: Czy to tylko polskie problemy?

MHS: Nie, występują one we wszystkich krajach, ponieważ społeczeństwa  się starzeją, doskonalone są technologie medyczne a ponadto rośnie świadomośc prozdrowotna i oczekiwania ludności w tym zakresie. A to wszystko kosztuje. Ale Europa wcześniej się zmierzyła z tymi problemami, np. wprowadzając ubezpieczenia zdrowotne. U nas proces zmian w sektorze ochrony zdrowia zaczęto dopiero w latach 90-tych, stąd ta galopada reformowania.

Dobry jest przykład niemiecki – Instytut Szpitalnictwa zbiera dane o kosztach zrealizowanych świadczeń zdrowotnych, które są analizowane wspólnie z kasami chorych i przedstawicielami świadczeniodawców, w drodze negocjacji ustala się ceny na usługi medyczne na następny okres. U nas nadal panuje dyktat kontraktowy.

Dzisiaj, kiedy szpitale generują tak wysokie i złożone koszty, kiedy popadają w długi (chocież trzeba podkreślić, że nie wszystkie), aż dziwi, że nie wypracowano zintegrowanego systemu oceny, który pozwoli badać dokonania, oceniać, kalkulować i porównywać w czasie i w przestrzeni (między szpitalami) oraz  wyciągać wnioski. Płatnik, czyli NFZ, a także organy założycielskie powinny być zainteresowane takim rozwiązaniem.

WK: Na czym polegałby taki system pomiaru i oceny szpitali (publicznych)?

MHS: Żeby kontrolować racjonalność kosztów, jakość świadczonych usług medycznych, określić poziom realizacji celów podmiotu, wreszcie dla porównania tych wymienionych i innych parametrów z innymi placówkami czyli, żeby ocenić dokonania szpitala potrzebna jest wiedza – informacje ze wszystkich obszarów, w których prowadzona jest działalność.

Na potrzeby pomiaru i oceny cele te powinny być opisane, a następnie zmierzone. Można do tego wykorzystać różne mierniki – finansowe i niefinansowe.

WK: Jak zdefiniować dokonania?

MHS: Dokonania to rezultaty, efekty lub wyniki działalności z różnych obszarów, które mierzy się wykorzystując mierniki właściwe dla każdego obszaru oceny. Powstają zbiory informacji szczegółowych. Do ich zbudowania trzeba brać pod uwagę różne aspekty działalności placówki – specyfikę, rozmiary, potrzeby. To takie krojenie na miarę bazy informacji.

Dokonania są miernikiem sukcesu, parametrem mierzalnym, porównywalnym.

WK: Bezpośrednie zadanie systemu pomiaru i oceny?

MHS: Zbieranie informacji i łączenie ich w różnych obszarach, z właściwymi miernikami. Ocena wg płaszczyzn (np. pacjentów, procesów wewnętrznych, rozwoju, finansowej, interesariuszy). Porównania między jednostkami, benchmarking.

WK: Kto jest odbiorcą tych informacji ?

MHS: Teraz rolę systemu informacji finansowych pełni rachunkowość. Informacje przez nią produkowane są przeznaczone dla różnych odbiorców, bo na rachunkowość patrzymy w dwóch obszarach. Jeden z nich to rachunkowość finansowa, generuje informacje sprawozdawcze dla odbiorców zewnętrznych – NFZ, kontrahenci, Ministerstwo Zdrowia, organy założycielskie, banki itd. Wykorzystanie rachunkowości finansowej do całościowej oceny dokonań szpitali ma ograniczoną wartość poznawczą. Informacje te obrazują jedynie sytuację majątkową, finansową i dochodową szpitala, ale pomijają pozostałe aspekty oceny, jak np. realizację celów medycznych i społecznych. Drugi obszar to rachunkowść zarządcza – fakultatywna, więc nieobowiązkowa, pozostająca w gestii kierownika i tworzona na potrzeby wewnętrzne kierownictwa. W tym obszarze badane są koszty w zależności od celów. Domeną rachunkowości zarządczej są: koszty, przychody, wyniki. Dzięki temu wiemy, jakim kosztem wykonuje się usługę medyczną, ile zasobów wykorzystuje się na daną procedurę, ile kosztuje leczenie określonej jednostki chorobowej... Rachunek kosztów to liczenie wszystkich poniesionych kosztów w celu ustalenia kosztu jednostkowego świadczeń medycznych. Wszystkie koszty, to znaczy również niezwiązane bezpośrednio z leczeniem, jak koszty amortyzacji budynków, utrzymania pomieszczeń, koszty zarządu i inne.

Powstaje pytanie; czy podstawą oceny szpitali powinien być zysk, podobnie  jak innych podmiotów gospodarczych, czy też do rachunkowości podmiotów leczniczych powinien być wprowadzony element pomiaru sukcesu leczniczego?

WK: Dotychczas szpitale publiczne, czyli podmioty non profit, są oceniane według kryteriów właściwych dla podmiotów prowadzących działalność komercyjną.

MHS: Kryteria dla całości placówki są niemierzalne, ale przykłada się do niej miarę zysku lub straty. Czy zysk jest efektem? Czy dokonaniem – osiągnięciem założonego celu? Koszty i wyniki finansowe nie mają bezpośredniego związku z jakością świadczeń, skutecznością leczenia czy zadowoleniem pacjenta.

Pomiar i ocena dokonań jednostek opieki zdrowotnej jest zagadnieniem bardzo złożonym i wieloaspektowym. Szpitale – jak już wspomniałam – realizują wielorakie cele, działają w różnych sferach – medycznej, społecznej, ekonomicznej, edukacyjnej. Każdy z celów wymaga doboru stosownej miary stopnia jego osiągnięcia. Każdy z obszarów działania wymaga innych mierników. Wieloaspektowość działań i celów sprawia, że ocena dokonań jest niezmiernie skomplikowana.

Dlatego potrzebne jest stworzenie zintegrowanego systemu informacyjnego, w którym uwzględnia się wiele aspektów przy ocenie dokonań i dobiera mierniki odpowiednie do ocenianych obszarów działania. Systemu, który na koniec da nam wiedzę – kto co robi, jaki jest wpływ poszczególnych komórek na efekt końcowy, co powinno podlegać szczegółowemu monitoringowi, w jakich obszarach nie ma pożądanych dokonań, gdzie popełniono błędy.

Budowę takiego systemu trzeba zacząć od informatyzacji zarówno części białej (medycznej), jak i szarej (administracyjnej).

WK: Jakie są narzędzia takiego systemu?

MHS: W naszym projekcie, “Koncepcja sprawozdawczości na potrzeby zintegrowanego systemu oceny dokonań szpitali ", do którego przeprowadzaliśmy badania w szpitalach, organach założycielskich, wojewódzkich oddziałach NFZ oraz w Ministerstwie Zdrowia, a dotyczyły one zbiorów informacji, jakie są generowane przez szpitale na potrzeby różnych interesariuszy, wykorzystaliśmy Strategiczną kartę wyników Kaplana i Nortona. To spójny system finansowych i pozafinansowych wskaźników do bieżącej oceny stanu organizacji. Strategiczna karta wyników ilustruje strategię organizacji w postaci zestawu mierzalnych celów do realizacji. Służy zapewnieniu spójności między celami a podejmowanymi działaniami, mierzenia i kontroli efektów działań strategicznych oraz motywującego oddziaływania na pracowników. Jej zadaniem jest koordynowanie najważniejszych obszarów strategicznych firmy. W swojej oryginalnej wersji karta zawiera zestaw miar w czterech aspektach: finansowym, klienta, procesów wewnętrznych i rozwoju oraz ich wzajemnej interakcji. W razie potrzeby można dodawać kolejne aspekty.

Mój zespół, w ramach tego projektu, opracował koncepcję modelu systemu pomiaru i oceny dokonań uwzględniającą pięć perspektyw; pacjenta, procesów wewnętrznych, rozwoju, finansową oraz interesariuszy, a także koncepcję standardu sprawozdawczości na potrzeby zintegrowanej oceny dokonań szpitali.

WK: Pomówmy jeszcze o gorącej ostatnio sprawie, która nie pozostanie bez wpływu na budżety szpitali. Od 25 października obowiązuje dyrektywa unijna o leczeniu transgranicznym. Oznacza to otwarcie granic dla pacjentów. Możemy się leczyć w całej Unii Europejskiej. NFZ zwraca koszty...

MHS: Dotychczas Fundusz zwracał według swoich wyliczeń, czyli tyle, ile kosztuje dana terapia w kraju. Teraz mówi się o tym samym, co oznacza, że pacjenci muszą przeliczyć, czy takie leczenie będzie dla nich opłacalne. Muszą przede wszystkim mieć pieniądze i zapłacić za otrzymane zagranicą świadczenia zdrowotne. NFZ zwróci im koszty po cenach kontraktowanych w Polsce, czyli do wysokości, jaką płaci lokalnym szpitalom i przychodniom, a ewentualną różnicę pokrywa pacjent.

WK: Ministerstwo Zdrowia nie ukrywa, że chce ograniczyć swobodę leczenia zagranicą, na ile pozwoli na to dyrektywa. Jakie ryzyko pojawia się dla szpitali i pacjentów?

MHS: Na leczenie transgraniczne wpływ będą miały demografia i bezrobocie. W złej sytuacji Fundusz nie będzie w stanie pokryć kosztów leczenia wszystkich chętnych do leczenia zagranicznego.

Teraz NFZ z góry ustala ile zabiegów w danym roku mogą wykonać szpitale. Gdy kończą się pieniądze z kontraktów, pacjenci nie są przyjmowani lub placówka robi tak zwane nadwykonania. Ale jeśli pacjenci nie będą chcieli czekać i podejmą leczenie zagranicą Fundusz będzie musiał za to zapłacić. Możliwe są dwie sytuacje – utrata kontroli nad wydatkami na leczenie lub obstrucja leczenia zagranicą, np. w postaci wprowadzenia jakiejś ustawowej formy reglamentacji leczenia poza krajem. Można także długo rozpatrywać wnioski o zwrot kosztów leczenia zagranicą.

 

Maria Hass-Symotiuk - doktor habilitowany nauk ekonomicznych, profesor nadzwyczajny w Instytucie Rachunkowości na Wydziale Nauk Ekonomicznych i Zarządzania Uniwersytetu Szczecińskiego; autorka licznych publikacji z zakresu rachunkowości finansowej i zarządczej, rachunku kosztów oraz sprawozdawczości finansowej zakładów opieki zdrowotnej/podmiotów leczniczych.