Potencjał kosztuje - rozmowa o zarządzaniu kosztami placówek leczniczych z Moniką Raulinajtys-Grzybek

Kwestia kosztów w szpitalu to nie tylko problem ich wysokości wprost, ale też kosztów poniesionych a niezwiązanych ze świadczonymi usługami, czyli niewykorzystanego potencjału tłumaczy Monika Raulinajtys-Grzybek, doktor nauk ekonomicznych w zakresie zarządzania, adiunkt w Katedrze Rachunkowości Menedżerskiej w Szkole Głównej Handlowej, ekspert Serwisu Prawo i Zdrowie. Autorka wydanej w tym roku książki Zarządzanie kosztami podmiotów leczniczych. Rola i zadania pielęgniarek.

WK: Na czym polega optymalizacja kosztów oddziału szpitalnego?
Monika Raulinajtys-Grzybek: To doprowadzenie ich do poziomu racjonalnego w stosunku do tego, co robimy. Koszty mają być uzasadnione. Optymalizacja często jest mylona z minimalizacją. W optymalizacji obniża się koszty, jeśli jest to możliwe i uzasadnione. Np. redukuje się personel – mogą to być przesunięcia w obrębie całej placówki, zmniejsza się określony asortyment zapasów, wymienia się sprzęt na inny, racjonalizuje się diagnostykę. Minimalizacji kosztów, czyli mechanicznemu ich obniżaniu, towarzyszy duże ryzyko różnego rodzaju kryzysów.

WK: Czy istnieje wzorcowa struktura kosztów dla szpitala?
MRG: Struktura kosztów zależy przede wszystkim od tego, z jakim ośrodkiem w szpitalu mamy do czynienia. Przykładowo, niektóre – takie jak blok operacyjny, pracownia RTG czy rezonansu – ponoszą wyższe koszty sprzętowe. Ostatecznie oczywiście koszty te są rozliczane na oddziały, które korzystają z diagnostyki.
Wiele problemów jest podobnych, a generalny: koszty często są za wysokie w stosunku do przychodów z NFZ.

WK: Jak kształtują się koszty na oddziałach szpitalnych?
MRG: Największy udział mają koszty zasobów ludzkich – głównie lekarzy i pielęgniarek. Średnio to 50 ¬– 60 proc. Czasem aż 80 proc. wszystkich kosztów – w takim przypadku oddział może mieć problemy ze zbilansowaniem. Drugim w kolejności kosztem są leki (szczególnie w oddziałach stosujących drogą farmakoterapię, np. w onkologii ) i sprzęt medyczny.
Oprócz kosztów związanych z leczeniem pacjentów jest jeszcze jedna kategoria, która do tej pory nie została precyzyjnie zmierzona. To potencjał, który nie jest wykorzystany. Wynika on na przykład z obowiązku dyżurowania przez całą dobę, dostępności bloku operacyjnego i diagnostyki. Najczęściej bloki operacyjne w szpitalach realizują zabiegi planowe przez nie więcej niż osiem godzin. Wydłużenie tego czasu byłoby możliwe, lecz ograniczenia związane z kontraktem i możliwością prowadzenia działalności komercyjnej powodują, że nie ma nabywców na takie usługi.
Podejście do kalkulacji kosztów, które polega n rozliczeniu wszystkich kosztów szpitala na pacjentów – w tym również kosztów niewykorzystanego potencjału –nie wspiera procesu optymalizacji kosztów. Otrzymujemy jedynie informację, że koszt leczenia pacjenta jest wysoki. A w rzeczywistości problem może tkwić zupełnie w czym innym.
Na razie nie wiemy, ile w skali kraju kosztuje nas niewykorzystany potencjał. Pierwszym krokiem jest wyodrębnienie kosztów, które nie są związane bezpośrednio z leczeniem pacjentów. Ta pula kosztów może wynikać z konieczności zapewnienia tzw. gotowości (czyli ciągłej dyspozycyjności do przyjmowania pacjentów) lub być skutkiem niewłaściwego zarządzania. Problem kosztów gotowości jest problemem systemowym, który musi być przeniesiony na szczebel Ministerstwa Zdrowia. Jednak koszty będące skutkiem błędnych decyzji zarządczych leżą już po stronie zarządzających podmiotami leczniczymi.

WK: Kto zarządza kosztami na poszczególnych szczeblach (w szpitalu)? A kto powinien zarządzać – personel medyczny, niemedyczny?
MRG: Na poziomie całego szpitala dyrektor naczelny – nie musi to być lekarz jeśli w placówce jest dyrektor ds. lecznictwa. Na poziomie oddziału kosztami zarządza lekarz, ordynator oddziału, wspierany przez pielęgniarkę oddziałową. W innych ośrodkach kosztów – np. na bloku lub w diagnostyce – taką rolę pełnią ich kierownicy. W niektórych szpitalach funkcjonują dodatkowo menedżerowie oddziałów zajmujący się stricte ich zarządzaniem, choć jest to raczej wyjątek niż reguła. Z prowadzonych przeze mnie badań wynika, że większe zaangażowanie pielęgniarek oddziałowych w zarządzanie oddziałem odbywa się z korzyścią dla niego.

WK: Dlaczego?
MRG: Pielęgniarki są najbliżej pacjenta, dysponują materiałami, sprzętem, odpowiadają za podawanie leków, kontrolują zasoby. Są przede wszystkim odpowiedzialne za sprzęt jednorazowy. Kontrolują wielkość zużycia, mają najlepszą wiedzę na temat jego jakości. Wiedza ta może być z pożytkiem wykorzystana przy tworzeniu specyfikacji zamówień.
Ponieważ są ogniwem łączącym oddział z apteką mogą mieć cenny głos doradczy w kwestii na przykład cen leków. Pozwoli to wybierać leki o tej samej substancji leczniczej, a najniższym koszcie. Obecność przy podawaniu leków pacjentom przekłada się na wiedzę o tym, w jakich przypadkach następuje marnotrawstwo, na przykład ze względu na niedostosowanie wielkości opakowania do wielkości dawki.
Powierzenie roli zarządczej pielęgniarce oddziałowej uważam za bardzo dobre rozwiązanie. Są na oddziale najwięcej czasu i utożsamiają się ze szpitalem – nie prowadzą własnych gabinetów jak wielu lekarzy, nie mają kilku miejsc pracy. Do zarządzania kosztami oddziału potrzebna jest wiedza medyczna i wiedza o oddziale, np. w zakresie opieki nad pacjentem, harmonogramów dyżurów, dostępu do informacji kosztowych. Dlatego dobrze jest szkolić pielęgniarki w zakresie wiedzy zarządczej i delegować odpowiedzialność w ich ręce.

WK: Może pani podać przykłady dobrych praktyk w zarządzaniu kosztami?
MRG: W jednym z badanych przeze mnie szpitalnych oddziałów borykano się z problemem nadmiernego zużycia sprzętu jednorazowego. W celach kontrolnych postawiono pojemnik na rękawice jednorazowe, które rozerwały się przy wkładaniu i nie zostały wykorzystane. Przy podsumowaniu zużycia można było po miesiącu zliczyć, ile sztuk zostało wyrzuconych z powodu słabej jakości materiału i w jakim stopniu to wpływa na całościowy koszt rękawic. Taka informacja została następnie wykorzystana przy tworzeniu specyfikacji zamówienia na sprzęt w kolejnym okresie, co pozwoliło na nabycie rękawiczek lepszej jakości.
W innym szpitalu zwrócono uwagę, że jakość sprzętu należy dostosowywać do potrzeb, gdyż jakość kosztuje. Przykładowo, innych rękawiczek używano w zależności od charakteru zabiegu i czasu jego trwania. Wiedza na temat rachunku kosztów pozwala porównywać faktyczny koszt sprzętu jednorazowego i wielorazowego. Taką analizę przeprowadzono na przykład w odniesieniu do szczotek do czyszczenia rąk dla personelu medycznego. Sprzęt jednorazowy pozornie wydawał się droższy niż wielorazowy (liczony w oparciu o jego amortyzację). Jednak po doliczeniu kosztów czyszczenia i dezynfekcji (wody, energii, zaangażowania personelu) sprzęt jednorazowy okazał się tańszy.

WK: Czy i kogo szkoli się w dziedzinie zarządzania kosztami?
MRG: Jest na rynku dużo firm szkoleniowych, które prowadzą programy dla kadr zarządczych. W Ministerstwie Zdrowia prężnie działa Departament Pielęgniarek i Położnych, który nadzoruje szkolenia dla pielęgniarek, przede wszystkim podnoszące kwalifikacje zawodowe, a to jest również miejsce na szkolenia w dziedzinie zarządzania. Same pielęgniarki zgłaszają zapotrzebowanie na szkolenia dotyczące zarządzania zasobami ludzkimi i budżetowania.