Pytanie
Czy położna może dokonywać wpisów historii choroby, np. dotyczącej przebiegu porodu fizjologicznego?
Odpowiedź
Położna może dokonywać wpisów w historii choroby czyli dotyczących. przebiegu porodu fizjologicznego.
Uzasadnienie
Artykuł 5 ust. 1 pkt 3 i 4 ustawy z 15 lipca 2011 roku o zawodach pielęgniarki i położnej - dalej u.z.p.p., stanowi, że wykonywanie zawodu położnej polega na udzielaniu świadczeń zdrowotnych polegających między innymi na prowadzeniu porodu fizjologicznego oraz monitorowaniu płodu z wykorzystaniem aparatury medycznej (art. 5 ust. 1 pkt 3 u.z.p.p.), a także przyjmowaniu porodów naturalnych, w przypadku konieczności także z nacięciem krocza, a w przypadkach nagłych także porodu z położenia miednicowego (art. 5 ust. 1 pkt 4 u.z.p.p.).
Zasady prowadzenia dokumentacji medycznej określa rozporządzenie ministra zdrowia z 21 grudnia 2010 roku w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania - dalej r.d.m. Paragraf 34 r.d.m. wskazuje jakie dane winny być zawarte w księdze bloku porodowego albo sali porodowej. W myśl § 34 pkt 15 r.d.m. księga ta winna zawierać oznaczenie lekarza albo położnej przyjmującej poród. Oznaczenie to winno spełniać wymogi narzucone w § 10 ust. 1 pkt 3 r.d.m. czyli nazwisko i imię, tytuł zawodowy, uzyskane specjalizacje, numer prawa wykonywania zawodu - w przypadku lekarza, pielęgniarki i położnej, podpis.
Zgodnie z § 15 ust. 1 pkt 3 r.d.m., do historii choroby dołącza się kartę obserwacji lub kartę obserwacji przebiegu porodu. Wzór karty obserwacji przebiegu porodu określa załącznik nr 2 do r.d.m. Niestety we wzorze nie ma jednoznacznego wskazania, kto wypełnia lub podpisuje kartę. Istnieje jedynie obowiązek wypełnienia poszczególnych rubryk i złożenia podpisu odpowiednio przez osobę, która sprawowała obserwację oraz osoby, która była osobą kontrolującą - z podaniem tytułów i stanowisk.
Szczegółowe zasady postępowania w zakresie opieki okołoporodowej określa rozporządzenie ministra zdrowia z 20 września 2012 roku w sprawie standardów postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem - dalej r.s.p.c. W części I załącznika do r.s.p.c. "Standardy postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem" w ust. 2 pkt 7 zawarto definicję osoby sprawującej opiekę. Są to: lekarz specjalista w dziedzinie położnictwa i ginekologii, lekarz ze specjalizacją I stopnia w dziedzinie położnictwa i ginekologii, lekarz w trakcie specjalizacji w dziedzinie położnictwa i ginekologii lub położna, sprawujący odpowiednio opiekę nad ciężarną, rodzącą, położnicą i noworodkiem - odpowiedzialni za prowadzenie porodu fizjologicznego.
Stosownie do treści ust. 8 części I załącznika do r.s.p.c., jeżeli osobą sprawującą opiekę jest wyłącznie położna, w przypadku wystąpienia objawów patologicznych, niezwłocznie przekazuje rodzącą pod opiekę lekarza specjalisty w dziedzinie położnictwa i ginekologii.
Dokładny czas przekazania rodzącej pod opiekę lekarza specjalisty w dziedzinie położnictwa i ginekologii oraz dane dotyczące stanu ogólnego rodzącej i dotychczasowego przebiegu porodu należy odnotować w dokumentacji medycznej. Adnotacja ta powinna być autoryzowana zarówno przez położną, jak i przez lekarza. W takim przypadku położna jest osobą asystującą przy porodzie prowadzonym przez lekarza, który przejmuje odpowiedzialność za dalsze prowadzenie porodu patologicznego. W części XI załącznika do r.s.p.c. "Postępowanie w IV okresie porodu" wymaga się w ust. 2 pkt 6 udokumentowania dokonanych obserwacji i wykonanych zadań. Standardy określają sposoby postępowania w poszczególnych okresach porodu.
Uwzględniając zatem fakt, iż położna posiada ustawowo zagwarantowane kompetencje do udzielania świadczeń zdrowotnych polegających między innymi na prowadzeniu porodu fizjologicznego, przyjmowaniu porodów naturalnych itp., w świetle standardów postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem, dokonywanie przez położną wpisów w historii choroby w zakresie przebiegu porodu fizjologicznego, jest uprawnione.
Pytanie pochodzi z Serwisu Prawo i Zdrowie.
Iwona Choromańska
Radca prawny, absolwentka Wydziału Prawa i Administracji Uniwersytetu Warszawskiego. Specjalizuje się w prawie medycznym. Prowadzi obsługę prawną podmiotów leczniczych. Przez wiele lat współpracowała z Naczelną Izbą Pielęgniarek i Położnych. Uczestniczyła również w wielu szkoleniach pielęgniarek i położnych jako wykładowca.
Czytaj inne komentarze tej autorki:
Położna nie może zajmować stanowiska naczelnej pielęgniarki >>>
Pielęgniarka nie traci prawa do wykonywania zawodu, gdy pracuje w obszarze zarządzania >>>
Położna bez kwalifikacji pielęgniarskich nie może pracować jako pielęgniarka>>>
Iniekcje dożylne w domu pacjenta na pisemne zlecenie lekarza>>>