1. Wprowadzenie

Problemy związane ze śmiercią stały się istotnym tematem badań naukowych nie tylko w dziedzinie biologii i medycyny, ale także na gruncie nauk prawnych. Z chwilą śmierci człowieka powstają jej skutki prawne. Skutki prawne śmierci człowieka dotykają różnych gałęzi prawa m.in. prawa medycznego. Polski ustawodawca wprowadził szczegółowe regulacje prawne w zakresie śmierci pacjenta w szpitalu, a w szczególności dotyczące obowiązków szpitala w przedmiotowej sferze. Ogólne zasady postępowania w przypadku śmierci pacjenta w szpitalu do czasu wejścia w życie dnia 1 lipca 2011 r. ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej - dalej u.dz.l. określone były w art. 20 ust. 2, art. 24, art. 25, art. 25a ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 o zakładach opieki zdrowotnej - dalej u.z.o.z. Natomiast szczegółowe zasady powyższego postępowania zawarte były w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 31 października 2006 r. w sprawie postępowania ze zwłokami osób zmarłych w szpitalu. Jednakże od dnia 2 maja 2012 r. obowiązuje w przedmiotowym zakresie nowe rozporządzenie wydane na podstawie art. 28 ust. 7 u.dz.l. tj. rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 10 kwietnia 2012 r. w sprawie sposobu postępowania podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne ze zwłokami pacjenta w przypadku śmierci pacjenta. Powołane wyżej rozporządzenie określa przede wszystkim osobę zobowiązaną do powiadomienia o śmierci pacjenta oraz stwierdzenia jego zgonu. Przedmiotowe rozporządzenie jest znacznie krótsze i mniej szczegółowe od poprzedniego gdyż część regulacji znalazła się bezpośrednio w ustawie o działalności leczniczej. Z dniem wejścia w życie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 10 kwietnia 2012 r. w sprawie sposobu postępowania podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne ze zwłokami pacjenta w przypadku śmierci pacjenta przestało obowiązywać w rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 31 października 2006 r. w sprawie postępowania ze zwłokami osób zmarłych w szpitalu. Szczególne, ale pozostające poza zakresem niniejszej analizy zasady postępowania dotyczą zgonu osoby zmarłej na chorobę zakaźną oraz zgonu osoby zmarłej w czasie odbywania kary pozbawienia wolności. W pierwszym przypadku mają zastosowanie przepisy wydane na podstawie art. 20 ust. 3 ustawy z dnia 31 stycznia 1959 r. o cmentarzach i chowaniu zmarłych (tekst jedn.: Dz. U. z 2011 r. Nr 118, poz. 687 z póżn. zm.) - dalej u.o.c., a w drugim przepisy wydane na podstawie art. 10 ust. 5 u.o.c.

Przedmiotem niniejszego komentarza jest analiza najważniejszych regulacji prawnych związanych z obowiązkami szpitala (podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne) w przypadku śmierci pacjenta. Chociaż śmierć jest zjawiskiem fizycznym, biologicznym, demograficznym i społecznym, a więc wielodyscyplinarnym, to od momentu jej wystąpienia podlega przede wszystkim normom prawa.

Pod pojęciem podmiotu leczniczego stacjonarnego używanego w tekście analizy należy rozumieć podmioty lecznicze wykonujące działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne w tym szpitale.

2.Podstawowe pojęcia

Ustawa o działalności leczniczej wprowadza dwa fundamentalne pojęcia odnoszące się do świadczeniodawców medycznych tj.: podmioty lecznicze oraz podmioty wykonujące działalność leczniczą. Drugie z pojęć ma szerszy zakres podmiotowy i obejmuje zarówno podmioty lecznicze jak i prywatne praktyki zawodowe. Zgodnie bowiem z art. 2 ust. 1 pkt 5 u.dz.l. podmiot wykonujący działalność leczniczą to podmiot leczniczy, o którym mowa w art. 4 u.dz.l., oraz lekarz lub pielęgniarka wykonujący zawód w ramach działalności leczniczej jako praktykę zawodową, o której mowa w art. 5 u.dz.l. Ustawa o działalności leczniczej zawiera definicję legalną szpitala i świadczeń szpitalnych. Zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 9 u.dz.l. szpital to przedsiębiorstwo podmiotu leczniczego, w którym podmiot ten wykonuje działalność leczniczą w rodzaju świadczenia szpitalne. Natomiast świadczenia szpitalne to wykonywane całą dobę kompleksowe świadczenia zdrowotne polegające na diagnozowaniu, leczeniu, pielęgnacji i rehabilitacji, które nie mogą być realizowane w ramach innych stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych lub ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych; świadczeniami szpitalnymi są także świadczenia udzielane z zamiarem zakończenia ich udzielania w okresie nieprzekraczającym 24 godzin (art. 2 ust. 1 pkt 11 u.dz.l.). Szpital należy do kategorii podmiotów wykonujących działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne. Zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 12 u.dz.l. stacjonarne i całodobowe świadczenie zdrowotne inne niż świadczenie szpitalne to świadczenia opiekuńcze, pielęgnacyjne, paliatywne, hospicyjne, świadczenia z zakresu opieki długoterminowej, rehabilitacji leczniczej, leczenia uzależnień, psychiatrycznej opieki zdrowotnej oraz lecznictwa uzdrowiskowego, udzielane pacjentom, których stan zdrowia wymaga udzielania całodobowych lub całodziennych świadczeń zdrowotnych w odpowiednio urządzonych, stałych pomieszczeniach. W rezultacie należy przyjąć podział świadczeń zdrowotnych stacjonarnych na szpitalne i inne niż szpitalne. Reasumując rodzajami działalności leczniczej są:

1) stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne:

a) szpitalne;

b) inne niż szpitalne;

2) ambulatoryjne świadczenia zdrowotne.

Stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych innych niż szpitalne udziela się w: zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, zakładzie rehabilitacji leczniczej, hospicjum.

Dział II rozdział 1 u.dz.l. zawiera ogólne regulacje w zakresie obowiązków podmiotów leczniczych udzielających świadczeń stacjonarnych i całodobowych także dotyczących śmierci pacjenta. Specyficzne obowiązki podmiotów leczniczych udzielających świadczeń stacjonarnych i całodobowych w tym szpitala związane są ze śmiercią pacjenta. Dotyczą one przede wszystkim powiadomienia uprawnionych podmiotów o fakcie śmierci pacjenta, przygotowania i przechowywania oraz sekcji zwłok.

Pojęcie śmierci może być rozpatrywane w wielu wymiarach, w szczególności biologicznym, medycznym, socjologicznym czy też prawnym. Śmierć jest przede wszystkim, procesem biologicznym, wynikającym z zatrzymania metabolizmu komórkowego. Śmierć to kres życia osobniczego, ustanie procesów życiowych wskutek nieodwracalnych zmian w równowadze czynnościowej i załamanie wewnętrznej organizacji ustroju 1 . W roku 1968, z uwagi na rozwój medycyny (w szczególności pierwszy przeszczep serca), odrzucono klasyczną definicję śmierci związaną z kryterium zaniku krążenia krwi i oddychania na rzecz nowej definicji – śmierci mózgowej 2 . Inicjatywę ustalenia jednoznacznych kryteriów śmierci podjął Światowy Związek Lekarzy, który na XXII Walnym Zgromadzeniu uchwalił w 1968 roku „Deklarację z Sydney”. „Deklaracja z Sydney” wprowadziła pojęcie śmierci mózgowej. Termin ten został zweryfikowany na XXXV Walnym Zgromadzeniu Światowego Związku Lekarzy w Wenecji w 1983 r. W deklaracji zawarty jest zapis, iż w świetle prawa, stwierdzenie śmierci spoczywa na lekarzu, co oznacza, że lekarz może rozstrzygnąć, wziąwszy pod uwagę klasyczne kryteria śmierci, kiedy człowiek jest martwy. Podstawowa definicja prawna śmierci w polskim systemie prawa znajduje się w ustawie z dnia 1 lipca 2005 o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów - dalej u.p.p.p. W ustawie tej za śmierć uważa się trwałe i nieodwracalne ustanie czynności mózgu (art. 9 u.p.p.p.). W art. 7 ust. 1 poprzednio obowiązującej ustawy z dnia 26 października 1995 r. o pobieraniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów za śmierć uważano „trwałe, nieodwracalne ustanie funkcji pnia mózgu”. Reasumując, za śmierć w sensie prawa, uważana jest powszechnie śmierć mózgu oznaczająca dezintegrację wszelkich procesów życiowych.

3.Prawo do umierania w spokoju i z godnością

Jednym z podstawowych praw pacjenta, obok prawa do wyrażania zgody na świadczenia zdrowotne i prawa do informacji o stanie zdrowia, jest prawo do umierania w spokoju i z godnością (art. 20 ust. 2 ustawy z dnia 6 listopada 2008 o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta; tekst jedn.: Dz. U. z 2012 r. poz. 159) - dalej u.p.p.). Godność to według słownika języka polskiego "poczucie, świadomość własnej wartości, szacunek dla samego siebie" 3 . Natomiast postępować godnie tzn. "w sposób właściwy, odpowiedni (dla kogoś, czegoś), należycie, stosownie" 4 . Pojęcia powyższe wymagają rozumienia w szerszym kontekście, niż ich słownikowa definicja, z drugiej strony ich precyzyjne wyjaśnienie nie jest w pełni możliwe. Poszanowanie godności człowieka należy do podstawowych zasad porządku konstytucyjnego. Przepisy prawa medycznego nie precyzują zasadniczo treści przedmiotowej prawa pacjenta do godnej śmierci, natomiast przewidują możliwość sądowego dochodzenia roszczeń w wypadku jego naruszenia. Prawo do godnej śmierci nakłada obowiązek pomocy drugiemu człowiekowi, by w swoim umieraniu był sobą, a sposób wspomagania umierającego można traktować jako miarę i sprawdzian humanitarnej opieki nad pacjentem 5 . Zgodnie z art. 20 ust. 2 u.p.p. pacjent znajdujący się w stanie terminalnym ma prawo do świadczeń zdrowotnych zapewniających łagodzenie bólu i innych cierpień. Należy przyjąć, że pacjent umierający ma prawo do umierania bez zbędnego bólu, a także prawo do profesjonalnej opieki pielęgnacyjnej, której celem jest niesienie ulgi w cierpieniu. Zgodnie z art. 4 ust. 2 u.p.p. w razie zawinionego naruszenia prawa pacjenta do umierania w spokoju i godności sąd może, na żądanie małżonka, krewnych lub powinowatych do drugiego stopnia w linii prostej lub przedstawiciela ustawowego, zasądzić odpowiednią sumę pieniężną na wskazany przez nich cel społeczny na podstawie art. 448 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny. Z omawianym prawem związane są także uprawnienia pacjenta szpitala do:

1) dodatkowej opieki pielęgnacyjnej sprawowanej przez osobę bliską lub inną wskazaną osobę;

2) kontaktu osobistego, telefonicznego lub korespondencyjnego z osobami z zewnątrz;

3) opieki duszpasterskiej.

Koszty realizacji uprawnień wymienionych w pkt 1 i 2 nie mogą bezwzględnie obciążać podmiotu leczniczego. Prawo do dodatkowej opieki pielęgnacyjnej jest całodobowym uprawnieniem każdego pacjenta szpitala bez względu na wiek czy rodzaj choroby, jednakże nie zwalnia ono personelu medycznego szpitala z obowiązku troski o pielęgnację pacjenta. Prawo do dodatkowej opieki pielęgnacyjnej przewiduje także art. 34 u.p.p. Zgodnie z powyższym artykułem pacjent ma prawo do dodatkowej opieki pielęgnacyjnej. Przez dodatkową opiekę pielęgnacyjną rozumie się opiekę, która nie polega na udzielaniu świadczeń zdrowotnych, w tym także opiekę sprawowaną nad pacjentką w warunkach ciąży, porodu i połogu. Zgodnie z art. 33 u.p.p. pacjent w stacjonarnym podmiocie leczniczym ma prawo do kontaktu osobistego, telefonicznego lub korespondencyjnego z innymi osobami. Prawo do osobistego kontaktu realizowane jest w praktyce przede wszystkim w formie odwiedzin w szpitalu, a kontaktu telefonicznego – poprzez umieszczenie ogólnodostępnych aparatów telefonicznych (automatów), odpłatnych dla korzystającego pacjenta. Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 r. gwarantuje każdemu prawo do wolności sumienia i religii, które realizowane jest m.in. przez zapewnienie pacjentom w szpitalu opieki duszpasterskiej. Prawo pacjenta do opieki duszpasterskiej przewiduje też rozdział 10 u.p.p., zgodnie z art. 36 u.p.p. pacjent w stacjonarnym podmiocie leczniczym ma prawo do opieki duszpasterskiej. W sytuacji pogorszenia się stanu zdrowia lub zagrożenia życia, świadczeniodawca jest obowiązany umożliwić pacjentowi kontakt z duchownym.

Z prawem do umierania w spokoju koresponduje też prawo podmiotowe do poszanowania godności i intymności w czasie udzielania świadczenia zdrowotnego. Prawo to jest uregulowane szczegółowo w art. 20-22 u.p.p. Zgodnie z art. 20 u.p.p. pacjent ma prawo do poszanowania intymności i godności, w szczególności w czasie udzielania mu świadczeń zdrowotnych. Prawo powyższe związane jest m.in. z obecnością dodatkowych osób przy udzielaniu świadczeń. Ustawa wprowadziła zasadę, iż przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych może być obecna osoba bliska. Jednakże osoba wykonująca zawód medyczny udzielająca świadczeń zdrowotnych pacjentowi może odmówić obecności osoby bliskiej przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych, w przypadku istnienia prawdopodobieństwa wystąpienia zagrożenia epidemicznego lub ze względu na bezpieczeństwo zdrowotne pacjenta. Odmowę odnotowuje się w dokumentacji medycznej. Osoby wykonujące zawód medyczny, inne niż udzielające świadczeń zdrowotnych, uczestniczą przy udzielaniu tych świadczeń tylko wtedy, gdy jest to niezbędne ze względu na rodzaj świadczenia. Uczestnictwo, a także obecność innych osób wymaga zgody pacjenta, a w przypadku pacjenta małoletniego, całkowicie ubezwłasnowolnionego lub niezdolnego do świadomego wyrażenia zgody, jego przedstawiciela ustawowego i osoby wykonującej zawód medyczny, udzielającej świadczenia zdrowotnego. Poszanowanie intymności i godności pacjenta wymaga niewątpliwie stworzenia odpowiednich warunków do udzielania świadczenia zdrowotnego (osobne pomieszczenia, parawan, itp.).

4.Obowiązek powiadomienia o śmierci pacjenta

Zgodnie z art. 28 ust. 1 pkt 1 u.dz.l. podmiot leczniczy wykonujący działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne jest zobowiązany w razie pogorszenia się stanu zdrowia pacjenta, powodującego zagrożenie życia lub w razie jego śmierci, niezwłocznie zawiadomić wskazaną przez pacjenta osobę lub instytucję lub przedstawiciela ustawowego. Z powyższego przepisu wynika, że na szpitalu ciąży szczególny obowiązek informacyjny wobec wskazanych przez pacjenta podmiotów w dwóch sytuacjach tj.:

1) pogorszenia stanu zdrowia groźnego dla życia pacjenta;

2) śmierci pacjenta.

Każde z powyższych powiadomień powinno nastąpić niezwłocznie (bez zbędnej zwłoki) od momentu wystąpienia sytuacji stanowiącej jego przyczynę. Za niedopuszczalne należy uznać powiadamianie rodziny o śmierci pacjenta, który zmarł o godzinie 20 następnego dnia rano, a także uprzednie niepowiadomienie o gwałtownym pogorszeniu się stanu jego zdrowia. Jeżeli chodzi o analizowany obowiązek informacyjny szpitala, to należy przede wszystkim określić, kto i kogo ma powiadomić o śmierci pacjenta. Zgodnie z § 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 10 kwietnia 2012 r. w sprawie sposobu postępowania podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne ze zwłokami pacjenta w przypadku śmierci pacjenta osoba wskazana w regulaminie organizacyjnym podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne ma obowiązek niezwłocznie zawiadomić lekarza leczącego lub lekarza dyżurnego o śmierci pacjenta przebywającego w przedsiębiorstwie podmiotu. Poprzednio zasada była taka sama z tym, że obowiązek spoczywał na osobie wskazanej w regulaminie porządkowym szpitala. Regulamin porządkowy był to obowiązkowy akt wewnątrznormatywny dla każdego zakładu opieki zdrowotnej. Określał on organizację i porządek procesu udzielania świadczeń zdrowotnych w zakładzie opieki zdrowotnej (art. 18a u.z.o.z.). Obecnie nie ma już regulaminów porządkowych, ale muszą być regulaminy organizacyjne w każdym podmiocie wykonującym działalność leczniczą. Zgodnie z art. 23 u.dz.l. sprawy dotyczące sposobu i warunków udzielania świadczeń zdrowotnych przez podmiot wykonujący działalność leczniczą, nieuregulowane w ustawie lub statucie, określa regulamin organizacyjny ustalony przez kierownika. Bezspornie osobą wskazaną w regulaminie organizacyjnym (tak jak poprzednio w regulaminie porządkowym) może być członek personelu medycznego pracujący lub świadczący usługi (np. na tzw. kontrakcie) na rzecz szpitala. Z praktyki wynika, iż dotychczas w regulaminie porządkowym najczęściej wskazywano lekarza dyżurnego i/lub pielęgniarkę dyżurną jako osoby zobowiązane do powiadomienia i tak też jest obecnie.

Osoba wskazana w regulaminie organizacyjnym szpitala, niezwłocznie po stwierdzeniu zgonu pacjenta zawiadamia odpowiednią osobę lub instytucję o śmierci pacjenta. Powiadomienie powinno być skierowane do właściwego podmiotu. Adresatami powiadomienia mogą być, zależnie od woli pacjenta i konkretnej sytuacji, (np. pacjent małoletni) osoby fizyczne albo jednostki organizacyjne. Jeśli chodzi o osoby fizyczne mogą to być zarówno osoby będące krewnymi czy powinowatymi pacjenta, jak też inne osoby np. przyjaciel, sąsiadka. W przypadku pacjentów małoletnich lub ubezwłasnowolnionych należy powiadomić ich przedstawiciela ustawowego Status przedstawiciela ustawowego wynika z ustawy albo z orzeczenia sądu. Do kategorii przedstawicieli ustawowych należą wobec małoletniego dziecka jego rodzice niepozbawieni władzy rodzicielskiej (orzeczeniem sądu) lub opiekun prawny ustanowiony przez sąd, który również reprezentuje interesy osoby ubezwłasnowolnionej całkowicie. Należy uznać, że powiadomienie jednej ze wskazanych osób zwalnia personel szpitala od obowiązku powiadomienia innych osób lub instytucji wskazanych przez pacjenta. Natomiast jeśli chodzi o instytucje, będą to przede wszystkim placówki pomocy społecznej, a w szczególności domy pomocy społecznej, w których chory przebywał przed przyjęciem do szpitala.

Przepisy nie określają formy powiadomienia, w praktyce będzie to najczęściej forma telefoniczna, ewentualnie osobista. Należałoby jednak to określić w regulaminie organizacyjnym podmiotu leczniczego.

5.Stwierdzanie zgonu

W świetle rozporządzenia wykonawczego z 2012 r. osoba wskazana w regulaminie organizacyjnym (np. dyżurna pielęgniarka) powinna niezwłocznie zawiadomić o śmierci pacjenta przebywającego w szpitalu lekarza leczącego lub lekarza dyżurnego. Lekarz leczący lub dyżurny, po przeprowadzeniu oględzin, stwierdza zgon i jego przyczynę oraz wystawia kartę zgonu. W przypadku przeprowadzania sekcji zwłok stwierdzenie przyczyny zgonu następuje po jej przeprowadzeniu. Stwierdzenie zgonu to urzędowe określenie dla czynności lekarza, który prawomocnie, zgodnie z wymogami współczesnych kryteriów wyznawanych przez cywilizowane społeczeństwa oraz wymogami stawianymi przez współczesną medycynę stwierdza pisemnie śmierć osoby i sankcjonuje to urzędową pieczątką oraz własnym podpisem 6 . Stwierdzanie zgonu w Polsce regulowane jest przez kilka aktów prawnych. Na szczególną uwagę zasługuje ustawa o cmentarzach i chowaniu zmarłych oraz ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty - dalej u.z.l.l.d. Ustawy te zajmują się kwestiami związanymi ze stwierdzaniem zgonu w różnych aspektach. Z punktu widzenia ustawy o cmentarzach i chowaniu zmarłych jest to administracyjna konieczność związana z pochówkiem, zaś ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty traktuje stwierdzenie zgonu jako czynność leżącą w zakresie kompetencji i obowiązków zawodowych lekarza. Zgodnie z art. 43 u.z.l.l.d., lekarz może zasadniczo stwierdzić zgon na podstawie osobiście wykonanych badań i ustaleń. Stwierdzenie zgonu jest czynnością, której wyrazem jest sporządzenie odpowiedniej dokumentacji, przede wszystkim karty zgonu, stanowiącej sformalizowany dokument. Dokument ten niezbędny jest do dokonania pochówku, a także służy celom statystycznym. Od karty zgonu należy odróżnić akt zgonu. Akt zgonu nie jest równoznaczny z kartą zgonu. Akt zgonu sporządza właściwy urząd stanu cywilnego na podstawie karty zgonu wystawionej przez lekarza. Akt zgonu może być również sporządzony na podstawie pisemnego zgłoszenia organu prowadzącego dochodzenie w sprawie nienaturalnych przyczyn zgonu lub w oparciu o orzeczenie sądowe, którym są postanowienia o stwierdzeniu zgonu lub postanowienie o uznaniu za zmarłego. 7 Akt zgonu to administracyjne potwierdzenie faktu śmierci danej osoby.

Po wystawieniu karty zgonu przez lekarza (leczącego lub dyżurnego) pielęgniarka niezwłocznie przekazuje ją do kancelarii przedsiębiorstwa podmiotu. Ponadto ta pielęgniarka powinna sporządzić kartę skierowania zwłok do chłodni oraz założyć na przegub dłoni albo stopy osoby zmarłej identyfikator wykonany z tasiemki, płótna lub tworzywa sztucznego. Karta skierowania zwłok do chłodni zawiera:

1) imię i nazwisko osoby zmarłej;

2) numer PESEL osoby zmarłej, a w przypadku braku numeru PESEL - serię i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość;

3) datę i godzinę zgonu;

4) godzinę skierowania zwłok osoby zmarłej do chłodni;

5) imię, nazwisko i podpis pielęgniarki sporządzającej kartę;

6) godzinę przyjęcia zwłok osoby zmarłej do chłodni;

7) imię, nazwisko i podpis osoby przyjmującej zwłoki osoby zmarłej do chłodni.

Natomiast identyfikator osoby zmarłej zawiera:

1) imię i nazwisko osoby zmarłej;

2) numer PESEL osoby zmarłej, a w przypadku braku numeru PESEL - serię i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość;

3) datę i godzinę zgonu.

Jeżeli nie jest możliwe ustalenie tożsamości osoby zmarłej, w karcie skierowania zwłok do chłodni oraz na identyfikatorze, dokonuje się oznaczenia "NN" z podaniem przyczyny i okoliczności uniemożliwiających ustalenie tożsamości.

6.Przechowywanie zwłok

Poza określeniem obowiązków podmiotu leczniczego stacjonarnego związanych z powiadomieniem o śmierci pacjenta odpowiednich osób art. 28 u.dz.l. zawiera regulacje w zakresie przygotowania i przechowywania zwłok pacjenta. Zgodnie z art. 28 ust. 1 pkt 2 u.dz.l. podmiot leczniczy wykonujący działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne zobowiązany jest w razie śmierci pacjenta:

a) należycie przygotować zwłoki poprzez ich umycie i okrycie, z zachowaniem godności należnej osobie zmarłej, w celu ich wydania osobie lub instytucji uprawnionej do ich pochowania, o której mowa w ustawie o cmentarzach i chowaniu zmarłych;

b) przechowywać zwłoki nie dłużej niż przez 72 godziny, licząc od godziny, w której nastąpiła śmierć pacjenta.

Czynności związane z przygotowaniem zwłok (tj. umycie, ubranie), nie stanowią przygotowania zwłok zmarłego pacjenta do pochowania i nie można za nie tak samo jak za przechowywanie zwłok do 72 godzin pobierać opłat. Zgodnie z ustawą o działalności leczniczej zwłoki pacjenta mogą być przechowywane w chłodni dłużej niż 72 godziny, jeżeli:

1) nie mogą zostać wcześniej odebrane przez osoby lub instytucje uprawnione do pochowania zwłok pacjenta;

2) w związku ze zgonem zostało wszczęte dochodzenie albo śledztwo, a prokurator nie zezwolił na pochowanie zwłok;

3) przemawiają za tym inne niż wymienione w pkt 1 i 2 ważne przyczyny, za zgodą albo na wniosek osoby lub instytucji uprawnionej do pochowania zwłok pacjenta.

Przykładowo, jeżeli jedyny członek rodziny mieszka zagranicą lub nie można go odnaleźć, to może wystąpić z przyczyn faktycznych (np. kwestia przyjazdu) o przedłużenie czasu przechowywania zwłok. Podobnie będzie w sytuacji, gdy zachodzi uzasadnione podejrzenie, że zgon nie miał charakteru naturalnego (np. był wynikiem pobicia lub wypadku).

Ustawa o działalności leczniczej dopuszcza generalną możliwość pobieranie opłaty za przechowywanie zwłok pacjenta przez okres dłuższy niż przez 72 godziny, (licząc od godziny, w której nastąpiła śmierć pacjenta) od osób lub instytucji uprawnionych do pochowania zwłok na podstawie ustawy o cmentarzach i chowaniu zmarłych oraz od podmiotów, na zlecenie których przechowuje się zwłoki w związku z toczącym się postępowaniem karnym. I tak w świetle ustawy o działalności leczniczej w regulaminie organizacyjnym podmiotu wykonującego działalność leczniczą określa się w szczególności wysokość opłaty za przechowywanie zwłok pacjenta przez okres dłuższy niż 72 godziny od osób lub instytucji uprawnionych do pochowania zwłok na podstawie ustawy o cmentarzach i chowaniu zmarłych oraz od podmiotów, na zlecenie których przechowuje się zwłoki w związku z toczącym się postępowaniem karnym.

Także rozporządzenie z 2012 r. precyzuje zasady postępowania z ciałem zmarłego pacjenta, dotyczące jego przechowywania i tak zwłoki osoby zmarłej wraz z wypełnioną kartą skierowania zwłok do chłodni i identyfikatorem są przewożone do chłodni nie wcześniej niż po upływie dwóch godzin od czasu zgonu, wskazanego w dokumentacji medycznej. Czynność powyższa powinna być wykonana dyskretnie i z pełnym poszanowaniem godności zmarłego. W okresie pomiędzy stwierdzeniem zgonu a przewiezieniem do chłodni zwłoki osoby zmarłej są przechowywane w specjalnie przeznaczonym do tego celu pomieszczeniu, a w razie jego braku - w innym miejscu, z zachowaniem godności należnej zmarłemu.

Kolejny obowiązek szpitala w zakresie postępowania ze zwłokami zmarłych pacjentów dotyczy umycia zwłok przed wydaniem ich uprawnionym osobom lun instytucjom. Bowiem szpital (podmiot leczniczy wykonujący działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne) jest zobowiązany w razie śmierci pacjenta należycie przygotować zwłoki poprzez ich umycie i okrycie, z zachowaniem godności należnej osobie zmarłej, w celu ich wydania osobie lub instytucji uprawnionej do ich pochowania. Za czynności powyższe nie wolno bezwzględnie pobierać żadnych opłat. Ostatni obowiązek szpitala w zakresie śmierci pacjenta dotyczy wydania jego zwłok. Zwłoki znajdujące się w szpitalnej chłodni mogą być wydane zasadniczo tylko osobom uprawnionym do ich pochowania. W świetle ustawy o cmentarzach i chowaniu zmarłych, prawo pochowania osoby zmarłej mają przede wszystkim:

1) pozostały małżonek(ka);

2) krewni zstępni;

3) krewni wstępni;

4) krewni boczni do 4 stopnia pokrewieństwa;

5) powinowaci w linii prostej do 1 stopnia.

Prawo pochowania zwłok osób wojskowych zmarłych w czynnej służbie wojskowej przysługuje właściwym organom wojskowym, w myśl przepisów wojskowych. Prawo pochowania zwłok osób zasłużonych wobec Państwa i społeczeństwa przysługuje organom państwowym, instytucjom i organizacjom społecznym. Prawo pochowania zwłok przysługuje również osobom, które się do tego dobrowolnie zobowiążą (art. 10 u.o.c.). W świetle wyroku Sądu Najwyższego z dnia 11 listopada 1976 r. pierwszeństwo do pochowania zwłok ma pozostały małżonek i dzieci (sygn. akt II CR 415/76), stąd też im należy przede wszystkim wydawać zwłoki. Zwłoki niepochowane przez osoby, organy i instytucje wyżej wskazane mogą być przekazane szkołom wyższym do celów naukowych.

7.Sekcja zwłok

Sekcja zwłok w znaczeniu prawnym oznacza otwarcie zwłok polegające na otworzeniu odpowiednimi cięciami co najmniej trzech głównych jam ciała (jamy czaszki, jamy klatki piersiowej, jamy brzusznej), celem ustalenia przyczyn śmierci człowieka 8 . Wyróżnia się dwa rodzaje sekcji zwłok, zależnie od tego czy jej celem jest tylko ustalenie przyczyny zgonu, czy też jeszcze innych okoliczności. Jeżeli jedynym celem sekcji jest ustalenie przyczyny zgonu, to mamy do czynienia z tzw. sekcją anatomopatologiczną (lekarską). Poddawane są jej zwłoki pacjentów zmarłych w szpitalu. Drugi rodzaj sekcji to tzw. sekcja sądowo-lekarska. Ma ona na celu ustalenie czy zgon osoby nastąpił w wyniku przestępstwa (art. 209 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks postępowania karnego; Dz. U. Nr 89, poz. 555 z późn. zm.). Sekcja zwłok uregulowana była w art. 24-25 u.z.o.z. a obecnie uregulowana jest w art. 31 u.dz.l. Zasadniczo zwłoki osoby, która zmarła w szpitalu, mogą być poddane sekcji, jednakże zwłoki te nie mogą być poddawane sekcji, jeżeli przedstawiciel ustawowy pacjenta wyraził sprzeciw lub uczyniła to osoba za życia. Bowiem zgodnie z art. 31 ust. 2 u.dz.l. zwłoki pacjenta nie są poddawane sekcji, jeżeli przedstawiciel ustawowy tej osoby wyraził sprzeciw lub uczyniła to ta osoba za życia. O zaniechaniu sekcji zwłok z powyższej przyczyny należy sporządzić adnotację w dokumentacji medycznej i załączyć sprzeciw. Z powyższego przepisu wynika, iż sprzeciw powinien mieć formę pisemną. Przedstawiciel ustawowy składa sprzeciw za osobę niemającą pełnej zdolności do czynności prawnych, w szczególności małoletnią, ubezwłasnowolnioną całkowicie. Jednakże mimo sprzeciwu wobec sekcji może ona zostać w przypadkach uregulowanych w art. 31 ust. 4 u.dz.l. przeprowadzona. Dotyczy to przypadków:

1) określonych w ustawie z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks postępowania karnego i ustawie z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny wykonawczy oraz aktach wykonawczych wydanych na ich podstawie;

2) gdy przyczyny zgonu nie można ustalić w sposób jednoznaczny;

3) określonych w przepisach o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi.

W powyższych sytuacjach sekcja zwłok pacjenta zmarłego w podmiocie leczniczym stacjonarnym jest obligatoryjna i niezależna od woli pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego (ich sprzeciw nie ma charakteru wiążącego w tych sytuacjach). Pierwsza z wskazanych wyżej sytuacji dotyczy zaistnienia podejrzenia przestępnego (w wyniku przestępstwa np. zabójstwa, pobicia, wypadku komunikacyjnego) spowodowania śmierci. Sekcja jest w takim przypadku obligatoryjna niezależnie od woli zmarłego i uregulowana w art. 209 Kodeksu postępowania karnego. Jeżeli zachodzi podejrzenie przestępnego spowodowania śmierci, przeprowadza się oględziny i otwarcie zwłok. Otwarcia zwłok dokonuje biegły w obecności prokuratora albo sądu. Do obecności przy oględzinach i otwarciu zwłok można, w razie potrzeby, oprócz biegłego, wezwać lekarza, który ostatnio udzielił pomocy zmarłemu. Z oględzin i otwarcia zwłok biegły sporządza opinię (według zasad określonych w szczególności art. 200 Kodeksu postępowania karnego). Kolejna sytuacja, w której sekcja przeprowadzana jest obowiązkowo dotyczy niejednoznaczności przyczyny zgonu. Należy przyjąć, że jeśli zachodzą jakiekolwiek wątpliwości w zakresie ustalenia przyczyny zgonu pacjenta, to sekcja jest możliwa do przeprowadzenia niezależnie od istnienia wobec niej sprzeciwu pacjenta. Trzecia z sytuacji, w których sprzeciw pacjenta wobec dokonania sekcji zwłok nie jest prawnie skuteczny, uregulowana jest w ustawie z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi - dalej u.z.z.z. Przepisy powyższej ustawy stosuje się do zakażeń i chorób zakaźnych, których wykaz jest określony w załączniku do ustawy, oraz biologicznych czynników chorobotwórczych wywołujących te zakażenia i choroby. Zgodnie ze słowniczkiem definicji legalnych zawartych w powyższej ustawie choroby zakaźne to choroby, które zostały wywołane przez biologiczne czynniki chorobotwórcze (art. 2 pkt 3 u.z.z.z.). Zakażenie oznacza wniknięcie do organizmu i rozwój w nim biologicznego czynnika chorobotwórczego (art. 2 pkt 32 u.z.z.z.). Podejrzany o chorobę zakaźną to w świetle ustawy osoba, u której występują objawy kliniczne lub odchylenia od stanu prawidłowego w badaniach dodatkowych, mogące wskazywać na chorobę zakaźną. Natomiast podejrzany o zakażenie to osoba, u której nie występują objawy zakażenia ani choroby zakaźnej, która miała styczność ze źródłem zakażenia, a charakter czynnika zakaźnego i okoliczności styczności uzasadniają podejrzenie zakażenia. Lekarz, który podejrzewa lub rozpoznaje zgon z powodu zakażenia lub choroby zakaźnej, ma obowiązek, w ciągu 24 godzin od momentu rozpoznania lub powzięcia podejrzenia zakażenia, choroby zakaźnej lub zgonu z powodu zakażenia lub choroby zakaźnej, zgłoszenia tego faktu:

1) państwowemu powiatowemu inspektorowi sanitarnemu właściwemu dla miejsca rozpoznania zakażenia lub choroby zakaźnej lub

2) państwowemu wojewódzkiemu inspektorowi sanitarnemu, lub

3) innym podmiotom właściwym ze względu na rodzaj choroby zakaźnej, zakażenia lub zgonu z powodu choroby zakaźnej.

W celu zapobieżenia szerzeniu się zakażeń lub chorób zakaźnych państwowy powiatowy inspektor sanitarny lub państwowy graniczny inspektor sanitarny może, w drodze decyzji, nakazać sekcję zwłok osoby zmarłej, u której rozpoznano lub podejrzewano chorobę zakaźną a ponadto zakazać wykonywania sekcji zwłok ludzi, gdy sekcja zwłok mogłaby prowadzić do zakażenia osób lub skażenia środowiska, z wyjątkiem przypadku, gdy zachodzi podejrzenie popełnienia przestępstwa (art. 33 ust. 2 pkt 6-7 u.z.z.z.).

Dokonanie zarówno obligatoryjnej, jak i fakultatywnej sekcji zwłok nie może nastąpić wcześniej niż po upływie 12 godzin od stwierdzenia zgonu (wyjątek przeszczepy). W dokumentacji medycznej pacjenta należy sporządzić adnotację o dokonaniu lub zaniechaniu sekcji zwłok, z odpowiednim uzasadnieniem.

Reasumując, do podstawowych obowiązków podmiotu wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne w tym szpitala w wypadku śmierci pacjenta należy:

1) obowiązek powiadomienia o śmierci pacjenta (osób lub instytucji wskazanych przez pacjenta);

2) stwierdzenie zgonu pacjenta przez lekarza (leczącego lub dyżurnego) i wystawienie karty zgonu;

3) przechowywanie zwłok przez określony czas, umycie ich i ubranie, a także wydanie podmiotom uprawnionym;

4) przeprowadzenie lub zaniechanie sekcji zwłok.

Encyklopedia Powszechna, tom IV, Wyd. PWN 1998, hasło „śmierć”, s. 406.

2 Por. Tokarczyk R., Prawo narodzin, życia i śmierci, Zakamycze 2002, s. 215-216.

3 Szymczak M. (red.), Słownik języka polskiego, PWN Warszawa 1978, t. 1, s. 673.

4 Szymczak M (red.), op. cit., s. 673.

5 Karkowska D., Prawa pacjenta, Dom Wydawniczy ABC, Warszawa 2004, s. 380.

6 Por. Wańczowski M., Księga żałoby i śmierci, Wyd. A-Z, Opole 1993, s. 327.

7 Czajka J., Uznanie za zmarłego i stwierdzenie zgonu, Gazeta Prawna, Nr 22/2000, s. 34.

8 Zajdel J., Prawo w medycynie, Progress, Łódź 2006, s. 225.