1. Jakiego zakresu świadczeń zdrowotnych nie obejmuje dyrektywa?

Warto w tym miejscu zwrócić uwagę czytelników na zakres jej stosowania. Jak wynika z art. 1 ust. 2 dyrektywy 2011/24/UE, stosuje się ją do świadczenia opieki zdrowotnej na rzecz pacjentów, niezależnie od tego, jak jest ona zorganizowana, udzielana i finansowana. Istnieją jednak pewne wyłączenia, albowiem dyrektywa nie ma zastosowania do (art. 1 ust. 3 dyrektywy 2011/24/UE):

– świadczeń w dziedzinie opieki długoterminowej, której celem jest wspieranie osób potrzebujących pomocy w zakresie wykonywania rutynowych czynności życia codziennego;
– przydziału narządów przeznaczonych do przeszczepów i dostępu do tych narządów oraz
– co do zasady, programów powszechnych szczepień przeciw chorobom zakaźnym mających na celu wyłącznie ochronę zdrowia ludności na terytorium danego państwa członkowskiego i objętych szczegółowymi środkami planistycznymi i wykonawczymi.

2. Kiedy nowe przepisy powinny wejść w życie?

Zgodnie z art. 21 dyrektywy 2011/24/UE państwa członkowskie UE mają obowiązek wprowadzenia do dnia 25 października 2013 r. odpowiednich przepisów ustawowych, wykonawczych i administracyjnych niezbędnych do wykonania dyrektywy. Można mieć wątpliwości, czy w przypadku Polski termin ten zostanie dotrzymany, albowiem dopiero na początku października na stronie internetowej Ministerstwa Zdrowia pojawił się projekt nowelizacji m.in. przepisów ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, która ma na celu wdrożenie uregulowań zawartych w dyrektywie 2011/24/UE do polskiego porządku prawnego. Ustawodawca zdecydował się na wprowadzenie całego odrębnego rozdziału, oznaczonego numerem 2a, zatytułowanego „Świadczenia opieki zdrowotnej udzielane poza granicami kraju". Należy przede wszystkim zauważyć, iż wskazana nowelizacja zakłada uchylenie art. 25–26a u.ś.o.z., które dotychczas regulowały zagadnienie finansowania przez Narodowy Fundusz Zdrowia kosztów leczenia lub badań diagnostycznych przeprowadzanych za granicą. Trzeba jednakże zaznaczyć, że zgodnie z art. 4 projektu z dnia 3 października 2013 r. ustawy o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw decyzje administracyjne wydane na podstawie wspomnianych wyżej przepisów zachowują swoją ważność po dniu wejścia w życie nowelizacji. Podobnie postępowania w sprawie wniosków składanych na podstawie art. 25–26a u.ś.o.z., które wszczęte zostaną przez dniem wejścia w życie nowych regulacji, przewidzianych w projekcie, toczyć się będą zgodnie z dotychczasowymi przepisami.

3. Jakie będą zasady finansowania kosztów świadczeń opieki zdrowotnej przez NFZ?

Zgodnie z art. 42a projektu NFZ finansuje koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych poza granicami kraju:
– na zasadzie zwrotu kosztów;
– zgodnie z przepisami o koordynacji, do których na mocy art. 5 pkt 32 u.ś.o.z. należą przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego w zakresie udzielania rzeczowych świadczeń zdrowotnych określone w rozporządzeniu Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz. Urz. WE L 149 z 05.07.1971, s. 2) i rozporządzeniu Rady (EWG) nr 574/72 z dnia 21 marca 1972 r. w sprawie wykonywania rozporządzenia (EWG) nr 1408/71 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz. Urz. WE L 74 z 27.03.1972, s. 1) oraz rozporządzeniu Rady (WE) nr 859/2003 z dnia 14 maja 2003 r. rozszerzającym przepisy rozporządzenia (EWG) nr 1408/71 i rozporządzenia (EWG) nr 574/72 na obywateli państw trzecich, którzy nie są jeszcze objęci tymi przepisami wyłącznie ze względu na ich obywatelstwo (Dz. Urz. UE L 124 z 20.05.2003, s. 1) oraz decyzje wydane na podstawie przepisów powyższych rozporządzeń;

– na podstawie zgody dyrektora oddziału NFZ na pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń w innym kraju członkowskim UE lub EFTA albo do miejsca leczenia bądź miejsca zamieszkania w kraju, a także na podstawie zgody Prezesa NFZ na przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych oraz związanych z nimi kosztów transportu pacjenta.

3.1. Zasady zwrotu kosztów

3.1.1. Ogólne zasady

Zgodnie z generalną zasadą wyrażoną w art. 42b ust. 1 projektu świadczeniobiorca uprawniony jest do uzyskania zwrotu kosztów świadczenia udzielonego w innym państwie członkowskim UE w przypadku, jeśli należy ono do tzw. koszyka świadczeń gwarantowanych. Zwrot kosztów następuje w walucie polskiej. Warunkiem otrzymania zwrotu jest uzyskanie przez pacjenta odpowiedniego skierowania lub zlecenia, przed skorzystaniem ze świadczenia. Co niezwykle istotne, wspomniane skierowanie lub zlecenie może być wystawione przez lekarza wykonującego zawód w innym niż Polska kraju członkowskim UE i w takim przypadku jest ono traktowane na równi ze skierowaniem lub zleceniem wystawionym przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego według odpowiednich polskich przepisów prawa (art. 42b ust. 3 i 4 projektu). W odniesieniu do innych świadczeń obowiązywać mają następujące zasady:

– przy świadczeniach z zakresu lecznictwa uzdrowiskowego warunkiem otrzymania zwrotu jest potwierdzenie skierowania przez właściwy oddział NFZ, w zakresie proponowanego miejsca i rodzaju leczenia uzdrowiskowego, przed skorzystaniem ze świadczeń;

– przy świadczeniach udzielanych w ramach programów lekowych warunkiem zwrotu jest zakwalifikowanie pacjenta do odpowiedniego programu;

– przy świadczeniach udzielanych w ramach programów zdrowotnych warunkiem zwrotu jest spełnienie przez pacjenta wymogów determinujących jego udział w programie.

3.1.2. Zwrot kosztów leków

Projektowana nowelizacja przewiduje również uprawnienie pacjenta do zwrotu kosztów leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobów medycznych, przewidzianych w wykazie refundowanych leków, środków oraz wyrobów ogłaszanym przez Ministra Zdrowia zgodnie z art. 37 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. Nr 122, poz. 696 z późn. zm.) – dalej u.r.l. – lub mających swój refundowany odpowiednik w danym wskazaniu, w oparciu o wspomniany wykaz. Dotyczy to dwóch sytuacji:

– nabycia leków, środków oraz wyrobów na terytorium państwa członkowskiego UE, w tym także Polski, na podstawie recepty wydanej przez osobę uprawnioną z innego niż Polska kraju członkowskiego;

– nabycia leków, środków oraz wyrobów na terytorium innego niż Polska kraju członkowskiego UE, na podstawie recepty wystawionej przez osobę uprawnioną z Polski.

3.1.3. Zwrot kosztów zakupu wyrobu medycznego

Ponadto świadczeniobiorca ma również prawo do uzyskania zwrotu kosztów zakupu lub naprawy wyrobu medycznego będącego świadczeniem gwarantowanym nabytego lub podlegającego naprawie na podstawie odpowiedniego zlecenia wystawionego zgodnie z zasadami przedstawionymi powyżej (art. 42b ust. 9 i 10 projektu).

3.2. Wysokość zwrotu kosztów

W ramach art. 42c projektu ustawodawca określił zasady dotyczące wysokości należnego zwrotu transgranicznej opieki zdrowotnej. Zgodnie z art. 42c ust. 1 projektu NFZ dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej:
– kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między NFZ a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej;
– kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego – w odniesieniu do świadczeń wysokospecjalistycznych, z wyjątkiem świadczeń z zakresu przeszczepiania komórek, tkanek i narządów oraz obowiązkowych szczepień ochronnych, a także medycznych czynności ratunkowych wykonanych przez zespoły ratownictwa medycznego oraz świadczeń udzielanych w ramach programów zdrowotnych finansowanych z budżetu państwa;
– wysokości refundacji danego leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia lub wyrobu medycznego, zgodnie z wykazem ogłoszonym w obwieszczeniu Ministra Zdrowia, o którym mowa w art. 37 u.r.l.;
– wysokości finansowania ze środków publicznych dla danego wyrobu medycznego w przypadku świadczeń z zakresu zaopatrzenia w wyroby medyczne, na zlecenie osoby uprawnionej, oraz ich naprawy.
Regulacje zawarte w art. 42c projektu dotyczą również określenia podstawy zwrotu kosztów. Jeżeli w skali kraju stosowana jest dla danego świadczenia gwarantowanego jednolita kwota finansowania, podstawę zwrotu stanowi ta kwota w wysokości według stanu istniejącego w umowach obowiązujących na dzień 1 stycznia roku, w którym rozpoczęto udzielanie świadczenia objętego wnioskiem o zwrot kosztów. Zwracam jednak szczególną uwagę czytelników na fakt, iż w przypadku, jeśli określone świadczenie, którego wniosek dotyczy, zostało udzielone po raz pierwszy przed dniem 31 marca danego roku, podstawę zwrotu stanowić będzie kwota finansowania obowiązująca w roku poprzednim. Jeśli natomiast dane świadczenie gwarantowane charakteryzuje się zróżnicowaną, w skali kraju, kwotą finansowania, podstawę zwrotu stanowić będzie średnia ważona kwoty finansowania, na podstawie zawartych umów, z uwzględnieniem zasad opisanych powyżej. Jeżeli określenie podstawy zwrotu kosztów według reguł opisanych powyżej okazałoby się niemożliwe, jako podstawę przyjmuje się odpowiednio wysokość kwoty finansowania lub średnią ważoną kwoty finansowania według stanu istniejącego w umowach obowiązujących na dzień, w którym rozpoczęto udzielanie świadczenia objętego wnioskiem o zwrot kosztów (art. 42c ust. 2, 3 i 4 projektu).

(...)

Fragment komentarza zamieszczonego w całości w publikacji Serwis Prawo i Zdrowie