W ciągu 10 lat wydatki Narodowego Funduszu Zdrowia na kardiologię wzrosły trzykrotnie z 1 do 3 mld zł. Zainteresowanie NIK wzbudził nieproporcjonalnie duży wzrost wydatków na kardiologię inwazyjną, które w tym czasie wzrosły sześciokrotnie - z 0,2 mld do 1,2 mld zł. W tym samym czasie zwiększyła się również liczba pracowni hemodynamiki ze 124 w 2010 do 167 w 2014 roku. 

 

Duża część tych pracowni prowadzona była przez wyspecjalizowane niepubliczne podmioty lecznicze, które swoje oddziały kardiologiczne utworzyły na terenie publicznych szpitali wielospecjalistycznych, bądź przejęły takie oddziały od tych szpitali. W Polsce w  2014 roku w przeliczeniu na milion mieszkańców przypadały ponad cztery ośrodki kardiologii inwazyjnej, w sytuacji gdy wg wytycznych europejskich wystarczą dwie takie pracownie dyżurujące przez całą dobę.


NIK przeprowadziła kontrolę w 12 szpitalach (pięciu publicznych i siedmiu niepublicznych) zlokalizowanych na terenie czterech województw: łódzkiego, podkarpackiego, śląskiego i świętokrzyskiego oraz w trzech oddziałach wojewódzkich NFZ. 


Z kontroli wynikało, że szpitale zapewniały pacjentom dostęp do świadczeń kardiologii inwazyjnej finansowanych ze środków publicznych. We wszystkich skontrolowanych jednostkach świadczenia kardiologii inwazyjnej przeważały liczbą i wartością nad świadczeniami o charakterze zachowawczym. 


Zjawisko to szczególnie dobrze było widoczne w szpitalach niepublicznych, w których świadczenia z zakresu kardiologii inwazyjnej stanowiły (w latach 2012-2014) od 81 procent do 99 procent wszystkich świadczeń kardiologicznych, podczas gdy w grupie szpitali publicznych udział tego rodzaju świadczeń wynosił w tym samym okresie od 31 procent do 81 procent.


Okolicznością sprzyjającą tej sytuacji była wycena przez NFZ poszczególnych procedur kardiologicznych: stawki ustalone przez płatnika dla świadczeń kardiologii zachowawczej nie pozwalały na pokrycie kosztów leczenia, a w przypadku świadczeń inwazyjnych umożliwiały szpitalom, w większości przypadków, osiąganie zysków. Leczenie inwazyjne jest bowiem średnio pięcio-, sześciokrotnie wyżej wycenione przez NFZ, niż leczenie zachowawcze. 

 

Przychód osiągany przez szpitale z tytułu kardiologicznego leczenia inwazyjnego pacjenta z ostrym zespołem wieńcowym przyjętego w trybie pilnym wynosi obecnie od 9,4 tys. zł do 16,4 tys. zł, a przychód z tytułu leczenia zachowawczego pacjenta z tym samym schorzeniem - od 1,6 tys. zł do 2,9 tys. zł. Dla porównania w krajach sąsiadujących z Polską np. na Litwie leczenie inwazyjne pacjenta z ostrym zespołem wieńcowym w stanie zagrożenia życia lub z powikłaniami, jest wycenione przez analogiczną instytucję zaledwie dwuipółkrotnie wyżej, niż leczenie zachowawcze (a w Niemczech około dwukrotnie wyżej).


Ustalenia kontroli wskazują, że szpitale niepubliczne w zdecydowanie większym stopniu skoncentrowały swą działalność na udzielaniu świadczeń kardiologii inwazyjnej. Było to możliwe dzięki temu, że wszystkie te podmioty prowadziły działalność w tej samej lokalizacji co inne wielospecjalistyczne szpitale publiczne, w większości przypadków w pomieszczeniach wynajmowanych od tych szpitali. Ciągła gotowość szpitali publicznych do przyjęcia i  leczenia wszystkich pacjentów ze schorzeniami kardiologicznymi umożliwiała ograniczenie generującego koszty leczenia zachowawczego i skoncentrowanie się niemal wyłącznie na leczeniu inwazyjnym (czyli tym, które z uwagi na wycenę NFZ pozwala na osiągnięcie dodatnich marż).

Czytaj: Medicover kupił spółkę Allenort Kardiologia>>>


Kontrolerzy stwierdzili także, że trzy ze skontrolowanych podmiotów niepublicznych nie posiadały nawet własnej izby przyjęć: do podmiotów tych trafiali pacjenci kierowani z izb przyjęć szpitali publicznych działających w tej samej lokalizacji. W jednej z lecznic  sterowano strumieniem pacjentów w taki sposób, że pacjenci niewymagający kardiologicznego leczenia inwazyjnego trafiali na prowadzony przez podmiot publiczny w tej samej lokalizacji oddział chorób wewnętrznych (także desygnowany przez NFZ do leczenia schorzeń kardiologicznych) i tam byli leczeni zachowawczo. Natomiast pacjenci kwalifikujący się do leczenia inwazyjnego trafiali do oddziału kardiologicznego prowadzonego przez placówkę niepubliczną.


Liczba wykonywanych w Polsce zabiegów angioplastyki co roku systematycznie rośnie (w 2012 roku wykonano ich prawie 120 tys. czyli o ponad 10 tys. więcej niż rok wcześniej), i wciąż udaje się zachować wysoką jakość tych świadczeń. Odsetek przypadków śmiertelnych po zabiegach kardiologii inwazyjnej (po wykonanej angioplastyce) u skontrolowanych świadczeniodawców malał z roku na rok: w 2012 roku wynosił on 2,7 procent, w 2013 roku - 2 procent, a w 2014 roku obniżył się do wartości 1,7 procent (był niższy od średniego wskaźnika w Polsce, wynoszącego odpowiednio: 2,8 procent, 2,5 procent i 2,3 procent).


W przypadku pacjentów z zawałem serca typu STEMI czas jaki upłynął od ich przyjęcia na oddział kardiologiczny do rozpoczęcia interwencji w pracowni hemodynamiki w zdecydowanej większości przypadków wynosił nie więcej niż 60 minut, a często był krótszy niż 30 minut. Jednakże w części skontrolowanych jednostek wystąpiły przypadki odstępstw od zaleceń odnoszących się do jakości świadczeń  zawartych w Wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Dotyczyły one w szczególności  wypisywania do domu pacjentów (z rozpoznanym zawałem serca typu STEMI, u których przeprowadzono leczenie inwazyjne) w czasie niejednokrotnie krótszym niż 48 godzin od przyjęcia do szpitala (stwierdzono 13 takich przypadków w dwóch placówkach medycznych). Tymczasem według europejskich wytycznych  wczesny wypis takich pacjentów jest dopuszczalny po mniej więcej 72 godzinach. 


NIK zwraca także uwagę, że skontrolowane podmioty w zróżnicowany sposób podchodziły do konieczności oznaczania poziomu markerów martwicy mięśnia sercowego na etapie diagnozowania, potwierdzenia rozpoznania i oceny stanu pacjenta oraz uzależniania czasu hospitalizacji pacjenta od zmiany poziomu tych markerów. Również konsultant krajowy i konsultanci wojewódzcy nie prezentowali w tej istotnej sprawie jednolitego stanowiska, a minister zdrowia pomimo ustawowych uprawnień, nie określił standardów w dziedzinie kardiologii inwazyjnej. Izba podkreśla, że standardy takie funkcjonują w ramach systemów prawnych np. w Wielkiej Brytanii czy na Litwie.


Przykładem dobrej praktyki w tym zakresie jest działanie kierownika podmiotu leczniczego posiadającego kilkanaście szpitali w całej Polsce (którego dwa szpitale zostały objęte kontrolą). Po zakończeniu kontroli NIK, wydał on  zarządzenie w sprawie zasad monitorowania oznaczeń biomarkerów, w którym nałożył na szefów poszczególnych szpitali obowiązek przeprowadzania u wszystkich chorych z podejrzeniem ostrego zespołu wieńcowego minimum dwukrotnego badania stężenia troponiny (wstępnego oraz kontrolnego), a także określił częstotliwość wykonywania badań poziomu jednego z biomarkerów (CK-MB) w przypadku pacjentów z różnymi typami schorzeń kardiologicznych.


Skontrolowane szpitale spełniały większość wynikających z przepisów  wymogów dotyczących pomieszczeń, wyposażenia i personelu. Jednakże i w  tym obszarze kontrolerzy NIK stwierdzili nieprawidłowości we wszystkich dziesięciu objętych kontrolą placówkach medycznych udzielających świadczeń kardiologicznych. Zdarzało się, że w pewnych okresach w czterech oddziałach kardiologicznych oraz dwóch oddziałach anestezjologii i intensywnej terapii nie zapewniono wymaganej organizacji opieki lekarskiej i pielęgniarskiej: brakowało całodobowej opieki lekarza kardiologa, dyżury pełnili bądź lekarze specjaliści chorób wewnętrznych, bądź lekarze będący dopiero w trakcie specjalizacji z kardiologii; w dwóch placówkach specjalista kardiolog pełnił jedynie „nadzór” poprzez pozostawanie w dyspozycji „pod telefonem”, co jednak nie jest tożsame z pełnieniem przez lekarza dyżuru medycznego, izby przyjęć dwóch kolejnych placówek nie spełniały niektórych wymogów  (podjazdy, zadaszenie), w trzech lecznicach nie zapewniono wymaganej liczby łóżek na oddziałach  anestezjologii i intensywnej terapii (brakowało od jednego do czterech łóżek), co jest tym poważniejsze, że na oddziały IT trafiają osoby w stanie bezpośredniego zagrożenia życia.


W skontrolowanych lecznicach wystąpiły różne modele funkcjonowania izby przyjęć. Począwszy od własnej izby przyjęć, należycie wyposażonej i obsadzonej fachowym własnym personelem medycznym, a skończywszy na korzystaniu z pomieszczeń i personelu innego podmiotu bez uregulowania zasad dotyczących tego korzystania. Na przykład w trzech lecznicach brakowało odrębnych, wydzielonych kadrowo, organizacyjnie i sprzętowo izb przyjęć. Placówki te  w dokumentach przekazywanych wojewodom przy rejestrowaniu podmiotu leczniczego, wskazywały izby przyjęć szpitali  publicznych jako swoje własne.

W ocenie NIK, popartej stanowiskiem Głównego Inspektora Sanitarnego, opisane wyżej rozwiązania organizacyjne izby przyjęć nie gwarantują bezpieczeństwa pacjentów i jakości udzielanych świadczeń. 


Rezygnacja przez dwa publiczne szpitale z wykonywania świadczeń z zakresu kardiologii na rzecz niepublicznych podmiotów leczniczych, mimo uzyskania z  tego tytułu znacznych wpływów, nie przyczyniła się do trwałej i istotnej zmiany ich kondycji ekonomicznej, pomimo że tym właśnie decyzje te były uzasadniane. W kolejnych latach po zaprzestaniu ww. działalności oba szpitale osiągnęły wprawdzie zysk netto (co w znacznej części było wynikiem doraźnych wpływów, w szczególności ze sprzedaży „know-how”), to wynik finansowy z działalności podstawowej (w tym z tytułu realizacji usług medycznych) każdego z tych podmiotów nadal był ujemny, pomimo osiągania przychodów z najmu pomieszczeń związanych z przekazaną działalnością.


W jednym z tych szpitali nie zapewniono rzetelności postępowania konkursowego przeprowadzonego w celu wyłonienia podmiotu przejmującego świadczenia. Ponadto wynajmując już w 2009 roku część pomieszczeń na działalność w zakresie kardiologii inwazyjnej, naruszono przepisy obowiązującej wówczas ustawy o ZOZ. Z kolei w drugiej placówce, po zmianie świadczeniodawcy, łączna liczba łóżek dla pacjentów ze schorzeniami kardiologicznymi uległa zmniejszeniu o 30 procent, co mogło ograniczać dostępność świadczeń dla pacjentów niewymagających leczenia inwazyjnego lecz zachowawczego.


NIK zwróciła się między innymi do prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji o urealnienie wycen świadczeń z zakresu kardiologii oraz zapewnienie regularnego monitorowania rynku usług medycznych w celu zachowania aktualności danych dotyczących kosztów składowych elementów tej wyceny, a także do ministra zdrowi o określenie standardów postępowania dotyczącego kardiologii inwazyjnej oraz do prezesa NFZ o ustalenie zasad przeprowadzania kontroli w podmiotach leczniczych.