Odpowiedź:
W przypadku zgłoszenia przez pacjenta roszczenia majątkowego pod adresem podmiotu wykonującego działalność leczniczą, podmiot ten winien zawiadomić o tym fakcie zakład ubezpieczeń, stosownie do postanowień wiążącej go umowy ubezpieczenia. Przekazanie zakładowi ubezpieczeń dokumentacji medycznej pacjenta uzależnione jest zaś od wyrażenia zgody przez pacjenta, która może zostać wyrażona zarówno wobec podmiotu leczniczego jak i bezpośrednio wobec zakładu ubezpieczeń.

Uzasadnienie:
Udostępnianie dokumentacji medycznej firmie ubezpieczeniowej regulowane jest co do zasady w art. 22 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (tekst jedn.: Dz. U. z 2013 r. poz. 950 z późn. zm.) - dalej u.dz.u. Stanowi on, że zakład ubezpieczeń może uzyskać odpłatnie od podmiotów wykonujących działalność leczniczą w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, które udzielały świadczeń zdrowotnych ubezpieczonemu lub osobie, na rachunek której ma zostać zawarta umowa ubezpieczenia, informacje o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacją podanych przez tę osobę danych o jej stanie zdrowia, ustaleniem prawa tej osoby do świadczenia z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokością tego świadczenia, a także informacje o przyczynie śmierci ubezpieczonego, z wyłączeniem wyników badań genetycznych. Wystąpienie zakładu ubezpieczeń wymaga pisemnej zgody ubezpieczonego lub osoby na rzecz której ma zostać zawarta umowa ubezpieczenia albo jej przedstawiciela ustawowego, przy czym zgoda ta nie musi być załączona do wniosku o udostępnienie informacji (art. 22 ust. 3 u.dz.u.). Według art. 23 u.dz.u., przepis art. 22 u.dz.u. stosuje się odpowiednio do pozyskiwania danych osoby zgłaszającej roszczenie z ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej. Udostępnianie danych może dotyczyć informacji niezbędnych zakładowi ubezpieczeń do ustalenia prawa tej osoby do odszkodowania lub świadczenia, a także określenia jego wysokości. Opisana w pytaniu sytuacja mieści się zatem w dyspozycji art. 23 u.dz.u. co oznacza, iż udostępnienie dokumentacji medycznej zakładowi ubezpieczeń odbywa się odpowiednio do trybu określonego w art. 22 u.dz.u. Uzupełnieniem powyższej regulacji na gruncie ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jedn.: Dz. U. z 2012 r. poz. 159 z późn. zm.) - dalej u.p.p., jest art. 26 ust. 3 pkt 7 u.p.p., według którego podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych udostępnia dokumentację medyczną zakładom ubezpieczeń, za zgodą pacjenta. Rozważenia wymaga, czy przepisy powyższe odnoszą się wyłącznie do sytuacji, w której o dokumentację medyczną zwraca się zakład ubezpieczeń nie związany umową z podmiotem leczniczym (tj. udzielający ochrony pacjentowi lub osobie trzeciej będącej sprawcą szkody), czy też również do sytuacji, w której dokumentacja ta podlegałaby przekazaniu firmie ubezpieczeniowej udzielającej ochrony ubezpieczeniowej podmiotowi leczniczemu w zakresie odpowiedzialności za szkody związane z udzielaniem świadczeń zdrowotnych. Niewątpliwie należy wziąć pod uwagę, że zgodnie z art. 17 ust. 1 pkt 4 lit. a ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (tekst jedn.: Dz. U. z 2015 r. poz. 618) - dalej u.dz.l., podmiot leczniczy ma obowiązek zawarcia umowy ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej, podobny obowiązek ciąży na lekarzach prowadzących praktyki zawodowe, na mocy art. 18 ust. 1 pkt 5 u.dz.l. oraz na pielęgniarkach i położnych na mocy art. 19 ust. 1 pkt 7 u.dz.l. Warunki umów ubezpieczenia nakładają zaś zawsze na ubezpieczonego obowiązek zawiadomienia zakładu ubezpieczeń o zgłoszeniu szkody, co najczęściej jest z kolei warunkiem formalnym zapewnienia ochrony ubezpieczeniowej. Tym niemniej ani z przepisów ustawy o działalności ubezpieczeniowej, ani ustawy o działalności leczniczej, ani też z przepisów ustawy o prawach pacjenta w zakresie dotyczącym udostępniania dokumentacji medycznej nie wynika, jakoby podmiot leczniczy (jak również zakład ubezpieczeń) zwolniony był w tej sytuacji z obowiązku uzyskania zgody pacjenta na udostępnienie zakładowi ubezpieczeń dokumentacji medycznej. Jakkolwiek zgoda pacjenta powinna być w tej sytuacji rzeczą oczywistą, to jednak ze względu na szczególny charakter danych zawartych w dokumentacji medycznej, nie może być ona domniemana, lecz winna być wyrażona explicite. Ewentualny brak zgody pacjenta na przekazanie zakładowi ubezpieczeń dokumentacji medycznej pociąga niekorzystne skutki dla samego pacjenta, ponieważ pozbawia go możliwości zaspokojenia roszczenia na drodze pozasądowej. Tym niemniej zarówno przepisy art. 22 ust. 2 u.dz.u. jak i art. 26 ust. 3 pkt 7 u.dz.l. gwarantują pacjentowi prawo do wyrażenia lub odmowy wyrażenia zgody na udostępnienie jego dokumentacji w takim przypadku. W związku z tym, w przypadku zgłoszenia przez pacjenta roszczenia majątkowego pod adresem podmiotu wykonującego działalność leczniczą, podmiot ten winien zawiadomić o tym fakcie zakład ubezpieczeń, stosownie do postanowień wiążącej go umowy ubezpieczenia. Przekazanie zakładowi ubezpieczeń dokumentacji medycznej pacjenta uzależnione jest zaś od wyrażenia zgody przez pacjenta, która może zostać wyrażona zarówno wobec podmiotu leczniczego jak i bezpośrednio wobec zakładu ubezpieczeń.

Iwona Kaczorowska-Kossowska, autorka współpracuje z Serwisem Prawo i Zdrowie
Odpowiedzi udzielono 22.06.2015 r.