Jak przebiega kontrola ordynacji lekarskiej?

Komentarz opisuje problematykę kontroli prowadzonej przez Narodowy Fundusz Zdrowia w zakresie ordynacji lekarskiej (wystawiania recept refundowanych), zarówno u świadczeniodawców mających zawarte umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, jak i u lekarzy, z którymi Fundusz zawarł umowy indywidualne upoważniające do wystawiania recept refundowanych. Komentarz omawia zmiany w zakresie podstaw prawnych prowadzonych kontroli oraz trudności interpretacyjne pojawiające się w związku z wejściem w życie ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobów medycznych.

1.\Wstęp

Problematyka kontroli udzielania świadczeń opieki zdrowotnej świadczeniobiorcom, przeprowadzana przez podmiot zobowiązany do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych jest zasadniczo uregulowana w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.) - dalej u.ś.o.z.. Tej kwestii poświęcony jest art. 64 u.ś.o.z., który określa zarówno zakres kontroli, jak również procedurę jej przeprowadzania. Ustawą z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobów medycznych (Dz. U. Nr 122, poz. 696 z późn. zm.) - dalej u.r.l. ustawodawca usunął wszystkie regulacje dotyczące refundacji leków z ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej ze środków publicznych i umieścił je w ustawie refundacyjnej, co dotyczy również zagadnienia kontroli osób uprawnionych do wystawiania recept refundowanych. Podkreślić należy jednak, że istota regulacji nie uległa zmianie. W dalszym ciągu uprawnionym do wystawiania recept będzie lekarz będący świadczeniodawcą lub udzielający świadczeń u świadczeniodawcy (lekarz ubezpieczenia zdrowotnego) oraz lekarz, który nie jest wprawdzie lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego, jednak jest upoważniony do wystawiania recept refundowanych na podstawie indywidualnej umowy, zawartej z Narodowym Funduszem Zdrowia (umowa RR).

2. Podstawa prawna prowadzenia kontroli

Od 1 stycznia 2012 r. Narodowy Fundusz Zdrowia może przeprowadzić kontrolę ordynacji lekarskiej na podstawie art. 48 ust. 7 u.r.l., zgodnie z którym osoba uprawniona oraz świadczeniodawca, z którym Fundusz zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, są obowiązani poddać się kontroli przeprowadzanej lub zlecanej przez Fundusz w zakresie wystawiania recept na refundowane leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby medyczne. Do kontroli stosuje się odpowiednio przepisy art. 64 ust. 1-10 u.ś.o.z. Zatem ostatecznie tryb prowadzenia kontroli będzie taki sam jak w przypadku kontroli świadczeniodawców. Zgodnie z postanowieniami art. 64 u.ś.o.z., Fundusz może przeprowadzić kontrolę zasadności wyboru leków i wyrobów medycznych, w tym przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych stosowanych w leczeniu, rehabilitacji i badaniach diagnostycznych oraz przestrzegania zasad wystawiania recept. Ponadto, zgodnie z § 29 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 marca 2012 r. w sprawie recept lekarskich (Dz. U. poz. 260 z późn. zm.) - dalej r.r.l., kontrola wystawiania recept na leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyroby medyczne obejmuje badanie i ocenę działań osoby wystawiającej receptę w zakresie zgodności danych zamieszczonych na recepcie z prowadzoną dokumentacją medyczną oraz prawidłowości wystawienia recepty i zgodności jej wystawienia z przepisami prawa.

Zgodnie z § 8 umowy stanowiącej załącznik nr 1 do zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30 czerwca 2012 r. w sprawie wzoru umowy upoważniającej do wystawiania recept na leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby medyczne refundowane ze środków publicznych, przysługujące świadczeniobiorcom nr 38/DGL/2012 osoba uprawniona zobowiązana jest poddać się kontroli przeprowadzonej lub zleconej przez Oddział Funduszu w zakresie wykonywania umowy, a w szczególności:

1) prawidłowości i zasadności wystawiania recept;
2) zgodności wystawianych recept z uprawnieniami świadczeniobiorcy;
3) sposobu prowadzenia dokumentacji medycznej i dokonanych w tej dokumentacji adnotacji o zapisanych lekach środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia oraz wyrobach medycznych;
4) zasadności wyboru leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych.

3. Ordynacja lekarska.
Fakt zawarcia przez świadczeniodawcę umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z NFZ-em wiąże się z automatycznym uzyskaniem przez lekarzy udzielających świadczeń u tego świadczeniodawcy statusu lekarza ubezpieczenia zdrowotnego uprawnionego do wystawiania recept refundowanych. Z kolei zawarcie umowy będzie się wiązało z uprawnieniem lekarza do wystawiania recept refundowanych pomimo tego, że nie jest on lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego, oraz obowiązkiem poddania się kontroli zasadności ordynacji lekarskiej oraz zgodności z zasadami wystawiania recept. Zasady wystawiania recept określa rozporządzenie w sprawie recept lekarskich. Zasady prowadzenia dokumentacji medycznej określają odpowiednie przepisy odnoszące się do prowadzenia dokumentacji medycznej, tj.
• rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. Nr 252, poz. 1697 z późn. zm.) - dalej r.d.m.;
• rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 18 maja 2011 r. w sprawie rodzaju i zakresu oraz sposobu przetwarzania dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej utworzonych przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych (Dz. U. Nr 125, poz. 712) - dalej r.d.m.s.w.;
• rozporządzenie Ministra Obrony Narodowej z dnia z dnia 18 grudnia 2009 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej utworzonych przez Ministra Obrony Narodowej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. Nr 222, poz. 1765) - dalej r.d.m.o.n.

Zatem, przedmiotem zainteresowania Funduszu będzie kwestia zasad wystawiania recept oraz sposobu odnotowania tego faktu w dokumentacji medycznej, zgodnie z ww. przepisami.

Przepisy odnoszące się do zasad wystawiania recept oraz kontroli ordynacji lekarskiej często posługują się sformułowaniem „zasadność" ordynacji leków i wyrobów medycznych.
Podkreślenia wymaga fakt, że w sferze zainteresowania Funduszu nie jest kontrola realizacji świadczeń ogólnie, ale świadczeń opieki zdrowotnej gwarantowanych. Zgodnie z art. 5 pkt 34 i 37 u.ś.o.z. do świadczeń opieki zdrowotnej należą również świadczenia rzeczowe tj. takie które są związane z procesem leczenia, a więc leki, wyroby medyczne, w tym wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi, i środki pomocnicze. Pojęcie zasadności będzie zatem związane z pojęciem realizacji świadczeń gwarantowanych, a więc ordynacji leków, zgodnie ze wskazaniami refundacyjnymi, a nie tylko z zasadnością medyczną w ogóle. Może się bowiem okazać, że ordynacja lekarska będzie zasadna pod względem medycznym, jednak niezgodna ze wskazaniami refundacyjnymi, które wyznaczają zakres dostępu do świadczenia gwarantowanego.
Takie rozumienie zagadnienie nabiera szczególnego znaczenia, w kontekście przepisów ustawy refundacyjnej, która upoważniła Ministra Zdrowia do wydawania wykazów w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych, w formie obwieszczenia, w których Minister Zdrowia określa nie tylko wykaz leków refundowanych, ale również tzw. wskazania refundacyjne, z którymi ściśle wiąże się pojęcie zasadności ordynacji lekarskiej w zakresie wystawiania recept refundowanych.
Przypomnijmy, że w zakresie recept refundowanych występują kategorie dostępności refundacyjnej, tj. leki są ordynowane:
• w całym zakresie zarejestrowanych wskazań i przeznaczeń;
• we wskazaniu określonym stanem klinicznym;
• objętych decyzją Ministra Zdrowia o objęciu refundacją w zakresie wskazań do stosowania lub dawkowania, lub sposobu podawania odmiennych niż określone w Charakterystyce Produktu Leczniczego.

Powyższe kwestie wiążą się również z problemem ustalania przez kontrolerów Funduszu właśnie „zasadności" ordynacji lekarskiej w kontekście wskazań refundacyjnych i właściwie udokumentowanej diagnozy medycznej, uzasadniającej określoną ordynację lekarską.
Dlatego też, prawidłowa ordynacja lekarska powinna być zgodna ze wskazaniami refundacyjnymi oraz być właściwie udokumentowana w dokumentacji medycznej.

Dokumentacja medyczna powinna zawierać niezbędne wpisy uzasadniające zaordynowanie określonych leków. Rozporządzenia w sprawie dokumentacji medycznej, określają sposób dokumentowania wyników badań, które uzasadniają diagnozę, w następujący sposób:
• historia zdrowia i choroby prowadzona przez podmiot leczniczy udzielający świadczeń ambulatoryjnych powinna zawierać adnotacje o zaleconych zabiegach oraz produktach leczniczych wraz z dawkowaniem lub wyrobach medycznych, w ilościach odpowiadających ilościom zapisanym na receptach wydanych pacjentowi oraz oryginał lub kopię wyników badań diagnostycznych lub konsultacji lub ich dokładny opis (§ 42 ust. 4 pkt 5 i 6 r.d.m.);
• historia zdrowia i choroby prowadzona przez lekarza w ramach praktyki zawodowej powinna zawierać adnotacje o zaleconych zabiegach oraz produktach leczniczych wraz z dawkowaniem lub wyrobach medycznych, w ilościach odpowiadających ilościom zapisanym na receptach wydanych pacjentowi oraz oryginał lub kopię wyników badań diagnostycznych lub konsultacji lub ich dokładny opis (§ 59 ust. 4 w zw. z § 42 ust. 4 r.d.m.);
• historia zdrowia i choroby prowadzona przez zakład opieki zdrowotnej utworzony przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych realizujący świadczenia ambulatoryjne, powinna zawierać informację o zleconych badaniach diagnostycznych lub konsultacjach, adnotacje o zleconych zabiegach i przepisanych produktach leczniczych lub wyrobach medycznych, wyniki badań diagnostycznych i konsultacji (§ 43 ust. 4 pkt 4-6 r.d.m.s.w.);
• historia zdrowia i choroby prowadzona przez zakład opieki zdrowotnej utworzony przez Ministra Obrony Narodowej realizujący świadczenia ambulatoryjne, powinna zawierać informację o zleconych badaniach diagnostycznych lub konsultacyjnych, adnotacje o zaleconych zabiegach i przepisanych produktach leczniczych i wyrobach medycznych; wyniki badań diagnostycznych i konsultacyjnych (§ 32 ust. 4 pkt 4-6 r.d.m.o.n.).

3.1. Zaświadczenie potwierdzające diagnozę.

Zasadność ordynacji lekarskiej wiąże się również z uzyskiwaniem zaświadczeń potwierdzających diagnozę od innych lekarzy oraz możliwość wydawania recepty bez przeprowadzenia konsultacji lekarskiej i wydawanie tzw. recepty zaocznej.
W praktyce wątpliwość świadczeniodawców budzi przepis § 12 ust. 5 ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej stanowiących załącznik do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. (Dz. U. Nr 81, poz. 484) - dalej o.w.u., zgodnie z którym lekarz ubezpieczenia zdrowotnego leczący świadczeniobiorcę w poradni specjalistycznej zobowiązany jest do pisemnego, nie rzadziej niż co 12 miesięcy, informowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego kierującego i lekarza podstawowej opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, w tym okresie ich stosowania i dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych.
Powyższy przepis dotyczy wyłącznie sytuacji, kiedy pacjent pozostaje w leczeniu specjalistycznym oraz przypadku, gdy diagnozę uzasadniającą ordynację lekarską postawił lekarz specjalista, natomiast nie dotyczy sytuacji, w której inny lekarz (np. lekarz podstawowej opieki zdrowotnej) samodzielnie postawił diagnozę oraz sprawuje opiekę nad pacjentem, również realizując leczenie farmakologiczne.

3.2. Recepta „zaoczna"

Wiele problemów wiąże się z wystawianiem recepty zaocznej. Przyczyną takiego stanu rzeczy jest niewątpliwie fakt, że w zakresie możliwości wystawiania recepty tzw. „zaocznej" występuje rozbieżność poglądów1. Stosownie do art. 42 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jedn.: Dz. U. z 2011 r. Nr 277, poz. 1634, z późn. zm.) - dalej u.z.l.l.d. lekarz orzeka o stanie zdrowia określonej osoby po uprzednim, osobistym jej zbadaniu, z zastrzeżeniem sytuacji określonych w odrębnych przepisach. Słuszne jest założenie, że zagadnieniem wymagającym rozstrzygnięcia jest znaczenie terminu "orzeka". W szczególności chodzi o to, czy został on użyty w tym przepisie w sensie formalnym, co oznacza każde wydanie przez lekarza przewidzianego w przepisach szczególnych zaświadczenia niezbędnego dla realizacji określonych uprawnień przez osobę, której ono dotyczy, czy też termin ten powinien być rozumiany zawsze w sensie materialnym, jako merytoryczna wypowiedź o stanie zdrowia badanej osoby, np. w celu zalecenia odpowiedniego postępowania leczniczego2. Podkreślenia wymaga fakt, że wystawienie recepty stanowi ordynację lekarską i zlecenie określonego leczenia farmakologicznego. W tym kontekście, właściwe jest przyjęcie, że ordynacja lekarska stanowi element wypowiedzi lekarza o stanie zdrowia pacjenta w sensie materialnym, jak również prowadzenia bądź kontynuowanie leczenia farmakologicznego, zatem uznanie, że wykonywanie takiej czynności jest możliwe bez przeprowadzenia badania pacjenta i realizacji postanowień art. 42 u.z.l.l.d. jest w ocenie Autorki kontrowersyjne3.

(…)

Fragment komentarza zamieszczonego w całości w publikacji Serwis Prawo i Zdrowie