Pytanie
NFZ podczas kontroli ośrodka rehabilitacji dla dzieci analizował dokumentację lekarską.
Czy każdy kontroler NFZ ma prawo wglądu do historii choroby pacjenta?
Czy powinien to być wyłącznie lekarz o specjalności zgodnej z dziedziną kontrolowaną, tj. specjalista w dziedzinie rehabilitacji?
Odpowiedź
Kontrolerzy NFZ mają prawo wglądu do dokumentacji medycznej. Prawo do wglądu w dokumentację medyczną określają przepisy ustawy z 6 listopada 2008 roku o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jedn.: Dz. U. z 2012 r. poz. 159 z późn. zm.) - dalej u.p.p., natomiast zasady prowadzenia kontroli świadczeniodawców ustawa z 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.) - dalej u.ś.o.z.
Uzasadnienie
Zgodnie z art. 26 ust. 3 pkt 2 u.p.p., podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych udostępnia dokumentację medyczną organom władzy publicznej, Narodowemu Funduszowi Zdrowia, organom samorządu zawodów medycznych oraz konsultantom krajowym i wojewódzkim, w zakresie niezbędnym do wykonywania przez te podmioty ich zadań, w szczególności kontroli i nadzoru. Kontrola prowadzona przez Narodowy Fundusz Zdrowia jest prowadzona na podstawie art. 64 u.ś.o.z. Zgodnie z art. 64 ust. 3 u.ś.o.z. kontrolę dokumentacji medycznej, jakości i zasadności udzielanych świadczeń zdrowotnych przeprowadzają upoważnieni pracownicy podmiotu zobowiązanego do finansowania świadczeń ze środków publicznych, posiadający wykształcenie medyczne odpowiadające zakresowi prowadzonej kontroli. W konsekwencji osoba kontrolująca musi posiadać:
1) wykształcenia medyczne;
2) odpowiadające zakresowi prowadzonej kontroli.
Wątpliwości może budzić pojęcie „zakres prowadzonej kontroli”, jednak do prowadzenia kontroli nie jest wymagane posiadanie wykształcenia medycznego z właściwej dziedziny medycyny. W konsekwencji w zespole kontrolnym powinien uczestniczyć lekarz, pielęgniarka, rehabilitant, jednak jego wykształcenie nie musi być ukierunkowane na szczególną dziedzinę medycyny. Przepis ten uzyskał powyższe brzmienie w związku z wejściem ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych 1 października 2004 roku. Poprzednia wersja tego uregulowania zawarta w art. 127 ust. 2 ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. Nr 45, poz. 391 z późn. zm.) wymagała aby dokumentację medyczną kontrolowała osoba z wykształceniem medycznym z właściwej dziedziny medycyny.
Czytaj inne komentarze tej autorki:
Kontrolę NFZ może przyjąć także osoba upoważniona >>>
Podmiot leczniczy nie może rozszerzyć uprawnień do świadczeń poza kolejnością >>>
Lekarz z kwalifikacjami potrzebny do otwarcia przychodni lekarza rodzinnego >>>
Nocna i świąteczna pomoc bez badań diagnostycznych>>>
Agnieszka Pietraszewska-Macheta
Radca prawny, absolwentka Wydziału Prawa Uniwersytetu Jagiellońskiego, a także studiów podyplomowych w zakresie ubezpieczeń zdrowotnych na Akademii Ekonomicznej w Katowicach. Ukończyła aplikację sądową. Od 1998 roku pracuje w systemie ubezpieczeń zdrowotnych, najpierw jako współorganizator Małopolskiej Regionalnej Kasy Chorych w Krakowie, następnie jako pracownik Małopolskiej Regionalnej Kasy Chorych oraz Branżowej Kasy Chorych dla Służb Mundurowych. Od 2003 roku jest pracownikiem Narodowego Funduszu Zdrowia, początkowo jako naczelnik Wydziału Organizacyjno-Prawnego Małopolskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ w Krakowie, a obecnie jako radca prawny w Mazowieckim Oddziale Wojewódzkim NFZ w Warszawie. Jest współautorką komentarza do ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, prowadzi szkolenia i wykłady z zakresu funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej, w szczególności dotyczące finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych. Współpracuje z Serwisem Prawo i Zdrowie.