Do prowadzenia kontroli nie jest wymagane wykształcenie medyczne z danej dziedziny

Osoba kontrolująca świadczeniodawcę podczas kontroli prowadzonej przez Narodowy Fundusz Zdrowia musi posiadać wykształcenie medyczne, jednak wykształcenie takiej osoby nie musi być ukierunkowane na szczególną dziedzinę medycyny wyjaśnia Agnieszka Pietraszewska-Macheta w komentarzu w Serwisie Prawo i Zdrowie.

Pytanie

NFZ podczas kontroli ośrodka rehabilitacji dla dzieci analizował dokumentację lekarską.

Czy każdy kontroler NFZ ma prawo wglądu do historii choroby pacjenta?

Czy powinien to być wyłącznie lekarz o specjalności zgodnej z dziedziną kontrolowaną, tj. specjalista w dziedzinie rehabilitacji?


Odpowiedź

Kontrolerzy NFZ mają prawo wglądu do dokumentacji medycznej. Prawo do wglądu w dokumentację medyczną określają przepisy ustawy z 6 listopada 2008 roku o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jedn.: Dz. U. z 2012 r. poz. 159 z późn. zm.) - dalej u.p.p., natomiast zasady prowadzenia kontroli świadczeniodawców ustawa z 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.) - dalej u.ś.o.z.

Uzasadnienie

Zgodnie z art. 26 ust. 3 pkt 2 u.p.p., podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych udostępnia dokumentację medyczną organom władzy publicznej, Narodowemu Funduszowi Zdrowia, organom samorządu zawodów medycznych oraz konsultantom krajowym i wojewódzkim, w zakresie niezbędnym do wykonywania przez te podmioty ich zadań, w szczególności kontroli i nadzoru. Kontrola prowadzona przez Narodowy Fundusz Zdrowia jest prowadzona na podstawie art. 64 u.ś.o.z. Zgodnie z art. 64 ust. 3 u.ś.o.z. kontrolę dokumentacji medycznej, jakości i zasadności udzielanych świadczeń zdrowotnych przeprowadzają upoważnieni pracownicy podmiotu zobowiązanego do finansowania świadczeń ze środków publicznych, posiadający wykształcenie medyczne odpowiadające zakresowi prowadzonej kontroli. W konsekwencji osoba kontrolująca musi posiadać:

1) wykształcenia medyczne;

2) odpowiadające zakresowi prowadzonej kontroli.

Wątpliwości może budzić pojęcie „zakres prowadzonej kontroli”, jednak do prowadzenia kontroli nie jest wymagane posiadanie wykształcenia medycznego z właściwej dziedziny medycyny. W konsekwencji w zespole kontrolnym powinien uczestniczyć lekarz, pielęgniarka, rehabilitant, jednak jego wykształcenie nie musi być ukierunkowane na szczególną dziedzinę medycyny. Przepis ten uzyskał powyższe brzmienie w związku z wejściem ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych 1 października 2004 roku. Poprzednia wersja tego uregulowania zawarta w art. 127 ust. 2 ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. Nr 45, poz. 391 z późn. zm.) wymagała aby dokumentację medyczną kontrolowała osoba z wykształceniem medycznym z właściwej dziedziny medycyny.

Czytaj inne komentarze tej autorki:

Kontrolę NFZ może przyjąć także osoba upoważniona >>>

Podmiot leczniczy nie może rozszerzyć uprawnień do świadczeń poza kolejnością >>>

Lekarz z kwalifikacjami potrzebny do otwarcia przychodni lekarza rodzinnego >>>

Nocna i świąteczna pomoc bez badań diagnostycznych>>>


Agnieszka Pietraszewska-Macheta

Radca prawny, absolwentka Wydziału Prawa Uniwersytetu Jagiellońskiego, a także studiów podyplomowych w zakresie ubezpieczeń zdrowotnych na Akademii Ekonomicznej w Katowicach. Ukończyła aplikację sądową. Od 1998 roku pracuje w systemie ubezpieczeń zdrowotnych, najpierw jako współorganizator Małopolskiej Regionalnej Kasy Chorych w Krakowie, następnie jako pracownik Małopolskiej Regionalnej Kasy Chorych oraz Branżowej Kasy Chorych dla Służb Mundurowych. Od 2003 roku jest pracownikiem Narodowego Funduszu Zdrowia, początkowo jako naczelnik Wydziału Organizacyjno-Prawnego Małopolskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ w Krakowie, a obecnie jako radca prawny w Mazowieckim Oddziale Wojewódzkim NFZ w Warszawie. Jest współautorką komentarza do ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, prowadzi szkolenia i wykłady z zakresu funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej, w szczególności dotyczące finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych. Współpracuje z Serwisem Prawo i Zdrowie.