Procedura akredytacyjna to przede wszystkim ocena spełniania przez szpital standardów akredytacyjnych. W ramach przeglądu audytorzy oceniający szpital mają prawo:

  • wstępu na jego teren,
  • prawo wglądu do dokumentacji medycznej w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta,
  • a także prawo wglądu do innej dokumentacji niezbędnej do przeprowadzenia przeglądu, w tym do dokumentacji dotyczącej pracowników oraz struktury organizacyjnej i zasad funkcjonowania podmiotu (regulaminy, instrukcje, procedury),
  • a także prowadzenia wywiadów z pracownikami i pacjentami. 

Szpital, który decyduje się na proces akredytacji musi wypełnić wniosek  i wysłać go do Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia. Wizytatorzy oceniają szpital przez trzy dni. Miano szpitala akredytowanego uzyskuje placówka spełniająca co najmniej 75 procent wymaganych standardów, jednak nawet przy spełnieniu 70 – 74 procent szpital otrzymuje akredytację warunkową na okres jednego roku. Z przeglądu jest sporządzany raport, do którego szpital może wnieść zastrzeżenia w terminie 14 dni od dnia jego otrzymania. Na podstawie wyników przeglądu Rada Akredytacyjna CMJ dokonuje punktowej oceny spełnienia poszczególnych standardów i przedstawia swoje stanowisko Ministrowi Zdrowia, a ten nadaje szpitalowi tytuł szpitala akredytowanego lub nie. Procedura akredytacyjna jest odpłatna.  

 


 

W praktyce akredytacja oznacza dla szpitala obowiązek zbierania i analizy danych dotyczących działalności medycznej, w tym zdarzeń niepożądanych, zakażeń szpitalnych, zgonów, rehospitalizacji czy reoperacji, które pozwalają na zmianę praktyki i wpływają na podniesienie bezpieczeństwa pacjentów. Takie analizy dotyczą przede wszystkim sytuacji odbiegających od przyjętej normy, ponieważ reoperacja może mieć charakter planowanego celowego działania

Analizy wymagane przy akredytacji przez CMJ dotyczą monitorowania zakażeń szpitalnych, przebiegu i skutków znieczuleń, skutków zabiegów zaobserwowanych w czasie hospitalizacji, odległych skutków zabiegów (follow-up), badań powtórzonych w diagnostyce obrazowej, istotnych zdarzeń związanych z hospitalizacją tj.: reoperacje, readmisje, przedłużone hospitalizacje, przyczyn przedłużonego pobytu pacjentów,  przyczyn zgonów pacjentów (taka analiza nie dotyczy pacjentów w stanach terminalnych oraz pacjentów przyjmowanych bezpośrednio na oddziałach intensywnej terapii), przyczyn zgonów okołooperacyjnych, nieplanowanych, powtórnych hospitalizacji (do 30 dni od daty poprzedniego wypisu), reoperacji i zdarzeń niepożądanych dotyczących pobytu pacjentów.

Czytaj: Gdynia: Szpital Morski im. PCK wprowadził system zarządzania ryzykiem klinicznym>>>

Akredytacja jako system, zakłada systematyczną analizę danych, pochodzących zarówno z praktyki klinicznej, jak i bezpośrednio od pacjentów. Oddziałowe analizy niepożądanych zdarzeń medycznych związanych z hospitalizacją, takich jak podanie niewłaściwego leku albo powstanie odleżyny lub upadek pacjenta to kamienie milowe w drodze do poprawy jakości. Uwagi czy nawet skargi pacjentów to również istotne źródło informacji na temat pracy lekarzy i personelu, nawet jeżeli subiektywne, to cenne. Nie chodzi przy tym o stygmatyzację konkretnych osób, lecz o samodoskonalenie się poprzez przyznanie do błędu i odpowiednie wykorzystywanie wniosków. Nie jest to proces łatwy, ale warto go przejść, ponieważ uczy przede wszystkim radzenia sobie z sytuacjami kłopotliwymi. Szczególnie istotne są sytuacje, które zmuszają do zastanowienia się nad standardami pracy, komunikacją z pacjentem i jego rodziną, a także nad gotowością do zmiany sposobu myślenia i postępowania. 

Ocena pracy szpitala według Standardów Akredytacyjnych dotyczy także dokumentacji medycznej. Powinna być ona czytelna, kompletna i zgodna z przepisami prawa. Standardy akredytacyjne nie stoją w sprzeczności z przepisami prawa, a tylko wzmacniają je poprzez odwołanie do dobrych praktyk. 

Audytorzy CMJ dokonują w czasie przeglądu akredytacyjnego oceny losowo wybranej dokumentacji medycznej przekazanej do archiwum. Wyniki tego przeglądu są kluczowe dla uzyskania certyfikatu. Obecnie największym problemem w tym obszarze jest dualizm systemów dokumentacji medycznej: papierowy i elektroniczny. Szpitale, które przeszły na system elektroniczny mają lepszą dokumentację medyczną, ponieważ system teleinformatyczny wymusza jej uzupełnienie przed zamknięciem.

Szpitale posługujące się dokumentacją papierową mają zasadniczy problem z jej kompletnością i czytelnością, co zdają się potwierdzać anegdoty o piśmie lekarzy. Jak widać z powyższych rozważań akredytacja jest często powiązana ze zmianą systemu teleinformatycznego w szpitalu, a przede wszystkim ze zmianą sposobu pracy. Nie dziwią już dziś nikogo lekarze z tabletami, na których odnotowuje się wywiad z pacjentem.

Akredytacja to dobrowolny proces, który potwierdza jakość pracy i daje prestiż. Obowiązujące na każdym poziomie zarządzania reguły w formie procedur i koniecznych analiz wymuszają nowe standardy pracy. Każda zmiana budzi początkowo opór, ale odpowiednie zaangażowanie dyrekcji i ordynatorów oraz pielęgniarek oddziałowych  i personelu medycznego pozwala na wdrożenie nowych rozwiązań. Bezpieczeństwo pacjenta staje się priorytetem poprzez sformalizowane procedury zabiegów chirurgicznych, podawanie leków, żywienie chorych, monitorowanie i ograniczanie zakażeń, ciągłość opieki nad pacjentem, na pracy laboratorium kończąc. 

Tytuł szpitala akredytowanego jest przyznawany na trzy lata

Akredytacja oceniana w oparciu o standardy dotyczy szpitali, jednak na podstawie obwieszczenia ministra zdrowia z dnia 28 października 2015 r. (D.U. z 29.10.2015r., Nr 67) - może dotyczyć również wybranej grupy podmiotów leczniczych wykonujących inwazyjne procedury zabiegowe i operacyjne. Standardy akredytacyjne z tego obszaru zostały dedykowane podmiotom hospitalizującym pacjentów w trybie jednodniowym oraz - alternatywnie - podmiotom posiadającym do 50 łóżek lub podmiotom wąskoprofilowym, czyli specjalizującym się w wykonywaniu wybranych inwazyjnych procedur zabiegowych i operacyjnych z danej dziedziny medycyny. To, co stanowi novum w tej grupie standardów – w stosunku do standardów akredytacyjnych – to jeszcze większa orientacja na pacjenta w grupie Potrzeby Pacjenta (PP), a także wyodrębnienie w osobnej grupie pod nazwą Informacja Medyczna IM) kwestii dotyczących ochrony danych osobowych wrażliwych oraz elektronicznego rekordu pacjenta (EPR), a także doskonałe opracowanie kwestii zarządczych w grupie Zarządzanie Podmiotem (ZP). W tej ostatniej warto zwrócić uwagę na dwie kwestie: asysty senioralnej oraz na Ścieżki Opieki.

Asysta senioralna to sytuacja, w której operatorowi przy zabiegu asystuje lekarz z większym doświadczeniem, w celu przekazania niedostatecznie doświadczonemu operatorowi wiedzy, a nawet pomocy w uzasadnionych przypadkach.

Przez Ścieżki Opieki (care pathway, clinical pathway, integrated care pathway, care map) rozumie się zaplanowany, optymalny ciąg postepowań z pacjentem, zgodnych z zaleceniami aktualnych wytycznych dla praktyki medycznej, w maksymalnie krótkim czasie. Standardy sugerują opracowanie alternatywnych Ścieżek Opieki tak, aby zarówno po stronie pacjenta, jak i lekarza istniała możliwość wyboru odmiennych sposobów postepowania, dostosowanych do indywidualnych potrzeb i przekonań pacjenta.

CMJ zajmuje się nie tylko akredytacją, której poświęcony jest niniejszy artykuł, ale podejmuje również działania na rzecz i dla dobra pacjentów, takie jak informowanie pacjentów o ich prawach, badanie poziomu satysfakcji, leczenie bólu czy promowanie koncyliacji lekowej w szpitalach. 

Jednym z najważniejszych dokumentów opracowanych przez CMJ w ostatnim czasie jest „Przewodnik dla zespołów jakości, lekarzy, pielęgniarek oraz innych osób przeprowadzających analizę przyczyn źródłowych zdarzeń niepożądanych”. Przez zdarzenia niepożądane rozumie się sytuacje wymagające monitorowania i analizy, nieprawidłowości mogące towarzyszyć procesowi leczenia, przede wszystkim z powodu błędu ludzkiego. Przykłady z życia, szeroko komentowane w ostatnim czasie  w mediach operowania niewłaściwego miejsca lub błędnego oznaczenia strony operowanej powinny być ex ante zidentyfikowane w procesie leczenia, zanim ucierpi pacjent, a dalej medialny wizerunek szpitala. Uniwersum zdarzeń niepożądanych nie stanowi zamkniętego katalogu, ponieważ należą do niego zarówno uszkodzenia ciała w wyniku zabiegu operacyjnego, jak i sepsa czy zatorowość płucna albo zakrzepica żylna, niewłaściwe podanie leku, upadki czy nieplanowane, powtórne hospitalizacje. Jednym słowem: jakość świadczonych usług powinna towarzyszyć wszystkim świadczeniom medycznym, zgodnie z przestawioną nieco zasadą Deminga: zaplanuj – sprawdź - zrób - upewnij się, że nie trzeba będzie poprawiać (pierwotne: zaplanuj – zrób – popraw – wykonaj ponownie w opiece zdrowotnej wydaję się bezzasadne, ponieważ nie wszystko da się poprawić).

Koncyliacja lekowa to kolejny znakomity pomysł CMJ, polegający na ocenie przez lekarza interakcji wszystkich leków zażywanych przez pacjenta, przepisanych mu przez różnych specjalistów i ustaleniu - na etapie wypisu ze szpitala - ostatecznej listy czy też katalogu leków, które pacjent powinien zażywać. Jest to bardzo ważne dla bezpieczeństwa i zdrowia pacjentów, ponieważ często się zdarza, że osoby długo przyjmujące jakiś lek nie informują o tym lekarza – leku nie traktują jako lekarstwo. Klasycznym przykładem są środki antykoncepcyjne, które nie są traktowane przez kobiety jako lek, a mają istotne znaczenie z uwagi na działania uboczne. Podobnie rzecz ma się z powszechnie dostępnym paracetamolem, który jest obecny w wielu środkach przeciwbólowych, a zażywanie wielu z nich prowadzi często do zatrucia.

W zarządzaniu szpitalem i eliminowaniu ryzyka w jego działalności pomaga nowoczesny system zarządzania zgodnością – ProgMedica.

ProgMedica to software, który w sposób kompleksowy wpiera pracę zarządu, dyrektorów, menedżerów oraz kierowników placówek medycznych w codziennych działaniach związanych z zarządzaniem podmiotem leczniczym.

Aby zapoznać się z możliwościami, zapraszam do pobrania bezpłatnej prezentacji produktu www.progmedica.com.pl.

Joanna Mrowicka ukończyła studia Master of Bussiness Administration (MBA) Akademii im. Leona Koźmińskiego w Warszawie oraz studia prawnicze na Uniwersytecie Jagiellońskim, ma uprawnienia samodzielnego księgowego. Od wielu lat pracuje jako audytor wewnętrzny. Posiada kwalifikacje audytorskie polskie oraz międzynarodowe The Institute of Internal Auditors w zakresie audytu – CGAP oraz  w zakresie zarządzania ryzkiem – CRMA. Prowadzi szkolenia z zakresu zarządzania finansami, kontroli zarządczej i corporate goverance; jest wykładowcą Uniwersytetu Ekonomicznego w Poznaniu. Od wielu lat przeprowadza audyty zwłaszcza zapewniające i doradcze w obszarze zgodności (compliance) bieżących działań organizacji z regulacjami prawnymi i efektywnością ekonomiczną. Audytuje również kwalifikowalność wydatków w projektach realizowanych przez jednostki sektora finansów publicznych.