Protokół
spisany w dniu 20 czerwca 2010 r
na okoliczność zabezpieczenia urny, pieczęci oraz dokumentów Obwodowej Komisji Wyborczej Nr … w …………….
.
w związku z uchwałą Nr … Obwodowej Komisji Wyborczej Nr … w ….. w sprawie zarządzenia przerwy w głosowaniu.
Przy wykonywaniu czynności i spisaniu protokołu obecni byli członkowie Komisji:
1) ……………………………………… ……………………………..
(imię i nazwisko) (funkcja)
2) ……………………………………… ……………………………..
3) Itd.
1. Wlot urny został zaklejony taśmą samoprzylepną, której usunięcie bez pozostawienia „śladów” jest niemożliwe, opieczętowany pieczęcią Komisji oraz zaparafowany przez członków Komisji.
2. Ustalono po przeliczeniu, że niewykorzystanych kart do głosowania jest …… szt. które następnie zapakowano w pakiet, który opisano, opieczętowano pieczęcią Komisji i zaparafowano przez członków Komisji.
3. Spis wyborców zapakowano w pakiet, który opisano, opieczętowano pieczęcią Komisji i zaparafowano przez członków Komisji.
4. Urnę oraz dokumenty, o których mowa w pkt. 2 i 3 przekazano na przechowanie przewodniczącemu Komisji.
5. Z uwagi na nieobecność zastępcy przewodniczącego Komisji, pieczęć Komisji oddano na przechowanie członkowi Komisji, p. ……………… .
Protokół podpisali (członkowie Komisji biorący udział w czynnościach):
1) ............................................................
2) ............................................................
3) itd.