Gmina ………….., dnia 19 czerwca 2010 r.
 
 
POKWITOWANIE
 
            W związku z wyborami Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej zarządzonymi na dzień 20 czerwca 2010 r. kwituję odbiór:
 
1.      ..................... szt. kart do głosowania zapakowanych w … pakiety.
2.      Spisu wyborców.
3.      Pieczęci Obwodowej Komisji Wyborczej.
4.      4 egzemplarzy formularzy protokołów głosowania na kandydatów na Prezydenta RP.
5.      Arkusza pomocniczego do liczenia głosów.
6.      Wykazu paczek, w które należy zapakować dokumenty po wyborach w postaci naklejek na pakiety z dokumentami.
7.      Identyfikatorów dla członków OKW.
8.      Identyfikatorów (In blanco) dla mężów zaufania oraz uchwały Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 28 sierpnia 2000 r. w sprawie ustalenia wzoru upoważnienia dla mężów zaufania w wyborach Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej (M. P. Nr 26, poz. 542).
9.      Druków usprawiedliwień do pracy/szkoły/uczelni dla członków komisji – szt. 9.
10. Kopert – szt. 3: na protokół głosowania na kandydatów na Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej, na raport ostrzeżeń, oraz na nośnik informatyczny (np. dyskietkę) z zapisem danych z protokołu głosowania w obwodzie.
11. Druku informacji OKW o godzinie rozpoczęcia pracy w dniu głosowania.
12. Informacji o składzie OKW.
13. ……………….
14. ……………….
 
Przekazujący w imieniu wójta (burmistrza, prezydenta miasta)
 
………………………………………………
 
Przewodniczący komisji
 
……………………
(pieczęć komisji)                                                                               (podpis)
 
Do pobrania:

Potwierdzenie przyjęcia dokumentów wyborczych.doc
Potwierdzenie przyjęcia dokumentów wyborczych.pdf

Pisaliśmy o tym również:
Kilka praktycznych uwag dla pracownika samorządowego wskazanego przez wójta (burmistrza, prezydenta miasta) do składu obwodowej komisji wyborczej (cz. 1)
Kilka praktycznych uwag dla pracownika samorządowego wskazanego przez wójta (burmistrza, prezydenta miasta) do składu obwodowej komisji wyborczej (cz. 2)