Oświadczenie osoby powołanej w skład obwodowej komisji wyborczej w drodze uzupełnienia składu komisji przez wójta (burmistrza, prezydenta miasta) spośród wyborców

Oświadczenie osoby powołanej w skład obwodowej komisji wyborczej w drodze uzupełnienia składu komisji przez wjta (burmistrza, prezydenta miasta) spośrd wyborcw

Oświadczenie

osoby powołanej w skład obwodowej komisji wyborczej w drodze uzupełnienie składu komisji przez wójta (burmistrza, prezydenta miasta) spośród wyborców

Ja, .............................................................., zamieszkały: .............………..................................

^{(imię i nazwisko kandydata)                                                                                        (adres zamieszkania)}

nr domu …..., nr m. ……

nr ewidencyjny PESEL

 

oświadczam, że posiadam prawo wybierania, stale zamieszkuję na obszarze Gminy ………………… i wyrażam zgodę na powołanie w skład Obwodowej Komisji Wyborczej Nr … w …………………….. w wyborach Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej zarządzonych na dzień 20 czerwca 2010 r.

 

 ......................., ...............................

              ^{(data)                      (podpis)}