Zaświadczenie
Obwodowa Komisja Wyborcza Nr … w …………………. zaświadcza, że Pan/Pani ……………………..………………..………
(imię i nazwisko wyborcy)
otrzymał/otrzymała jako pełnomocnik wyborcy kartę do głosowania w wyborach Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej w głosowaniu w dniu ……………………… 2010 r.  
(data głosowania)
…………………….........                          ………………………
(miejscowość, data)                                                                                              (podpis przewodniczącego komisji lub jego zastępcy)
 
(pieczęć komisji)
 
Do pobrania:

Formularz zaświadczenia potwierdzającego udział w głosowaniu (2).doc
Formularz zaświadczenia potwierdzającego udział w głosowaniu (2).pdf

Pisaliśmy o tym również:
Kilka praktycznych uwag dla pracownika samorządowego wskazanego przez wójta (burmistrza, prezydenta miasta) do składu obwodowej komisji wyborczej (cz. 1)
Kilka praktycznych uwag dla pracownika samorządowego wskazanego przez wójta (burmistrza, prezydenta miasta) do składu obwodowej komisji wyborczej (cz. 2)