Wzór formularza wniosku o zezwolenie na tranzyt drogą powietrzną.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH ¹

z dnia 19 września 2014 r.

w sprawie wzoru formularza wniosku o zezwolenie na tranzyt drogą powietrzną

Na podstawie art. 365 ust. 4 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (Dz. U. poz. 1650 oraz z 2014 r. poz. 463 i 1004) zarządza się, co następuje:

§ 1. Rozporządzenie określa wzór formularza wniosku o zezwolenie na tranzyt drogą powietrzną, stanowiący załącznik do rozporządzenia.

§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia. ²

ZAŁĄCZNIK

WZÓR

Wniosek o zezwolenie na tranzyt drogą powietrzną

Transit request for the purposes of removal by air

(zgodnie z art. 4 dyrektywy Rady 2003/110/WE z dnia 25 listopada 2003 r. w sprawie pomocy

w przypadkach tranzytu do celów deportacji drogą powietrzną - Dz. Urz. UE L 321 z 06.12.2003,

s. 26)

(In accordance with Article 4 of Council Directive 2003/110/EC of 25 November 2003 on assistance

in cases of transit for the purposes of removal by air - OJ L 321, 06.12.2003, p. 26)

(Podmiot wnioskujący / Requesting unit) Organ: Authority:	Miejscowość/data: Place/date:
Adres Address:	Telefon/faks/e-mail: Telephone/fax/e-mail:
	Imię i nazwisko urzędnika: Name of the officer:
	Podpis: Signature:

(Podmiot rozpatrujący wniosek / Requested unit)

Organ:

Authority:

Adres

Address:

Ogólne informacje dotyczące obywatela państwa trzeciego, którego dotyczy wniosek o tranzyt

General information on the third-country national whom an application for transit concerns

Numer wniosku Request No.	Nazwisko Surname	Imię First name	Płeć m/k Sex m/f	Data urodzenia Date of birth	Miejsce urodzenia Place of birth	Obywatelstwo Citizenship	Dokument podróży Nr/rodzaj/ważność Travel document No./type/validity	Numer wizy wystawionej przez państwo trzecie (jeżeli wymagana) Number of visa delivered by a third country (if req
1
2

Szczegóły dotyczące lotu

Flight details

Numer lotu Flight No.	Miejsce wylotu From	Data wylotu Departure date	Czas Time	Miejsce przylotu To	Data przylotu Arrival date	Czas Time

Informacje szczegółowe

Particular information

Czy obywatelowi państwa trzeciego towarzyszy eskorta? Is the third-country national accompanied by the escort?		tak yes		nie no	Imiona, nazwiska i funkcje: Names and functions:
Czy jest zalecana obecność eskorty policyjnej w porcie lotniczym? Is the presence of a police escort at the airport recommended?		tak yes		nie no
Czy jest wymagana opieka medyczna? Is medical care required?		tak yes		nie no	Jeżeli tak, proszę uszczegółowić: If so, specify:
Rozpoznawalne choroby zakaźne (*) Recognizable infectious diseases (*)		tak yes		nie no	Jeżeli tak, proszę uszczegółowić: If so, specify:
Poprzednie nieudane próby wykonania decyzji o zobowiązaniu cudzoziemca do powrotu Previous unsuccessful attempts to execute a decision on imposing the return obligation		tak yes		nie no	Jeżeli tak, proszę wyjaśnić powody: If so, state reasons:

Dodatkowe uwagi

Further comments

Uwaga: W chwili składania wniosku żadne podstawy do odmowy tranzytu drogą powietrzną na podstawie art. 3 ust. 3 i 5 dyrektywy

2003/110/WE nie były znane.

NB: At the time an application was made, no circumstances for refusal of transit by air under Article 3(3) and (5) of Directive 2003/110/EC were

known.

Decyzja podmiotu rozpatrującego wniosek

Decision of the requested unit

Zezwala się na tranzyt. The transit is authorised.
Nie zezwala się na tranzyt. The transit is not authorised.
Podstawy:	.................................................................................................
Grounds:	.................................................................................................
.....................................................
Imię i nazwisko/podpis/data Name/signature/date

(*) Przekazanie tej informacji powinno nastąpić z uwzględnieniem przepisów krajowych lub międzynarodowych.

(*) This information shall be provided in accordance with the applicable national or international law.

1 Minister Spraw Wewnętrznych kieruje działem administracji rządowej - sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych (Dz. U. Nr 248, poz. 1491).

2 Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 10 sierpnia 2005 r. w sprawie wzoru formularza wniosku o zezwolenie na tranzyt drogą powietrzną (Dz. U. Nr 160, poz. 1355), które traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia na podstawie art. 520 pkt 1 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (Dz. U. poz. 1650 oraz z 2014 r. poz. 463 i 1004).

• Identyfikator: Dz.U.2014.1331
• Rodzaj: Rozporządzenie
• Tytuł: Wzór formularza wniosku o zezwolenie na tranzyt drogą powietrzną.
• Data aktu: 19/09/2014
• Data ogłoszenia: 06/10/2014
• Data wejścia w życie: 21/10/2014