Wzór formularza wniosku o wydanie lub przedłużenie przepustki oraz wzór przepustki dla członków załóg statków morskich.

ROZPORZĄDZENIE
MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI1)
z dnia 12 września 2005 r.
w sprawie wzoru formularza wniosku o wydanie lub przedłużenie przepustki oraz wzoru przepustki dla członków załóg statków morskich

Na podstawie art. 15a ust. 12 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. Nr 128, poz. 1175, z późn. zm.2)) zarządza się, co następuje:
§  1.
Rozporządzenie określa:
1)
wzór wniosku o wydanie/przedłużenie przepustki stanowiący załącznik nr 1 do rozporządzenia;
2)
wzór przepustki stanowiący załącznik nr 2 do rozporządzenia.
§  2.
Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 października 2005 r.
_________

1) Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje działem administracji rządowej - sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2004 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. Nr 134, poz. 1436 i Nr 283, poz. 2818 oraz z 2005 r. Nr 19, poz. 164).

2) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2004 r. Nr 96, poz. 959 i Nr 179, poz. 1842 oraz z 2005 r. Nr 90, poz. 757, Nr 94, poz. 788, Nr 132, poz. 1105 i Nr 163, poz. 1362.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr 1

WZÓR

................................

miejsce (place) data (date)

.........................

armator / kapitan

lub upoważniony

agent działający

w jego imieniu*

(owner / master

or authorized

agent acting

on his name*)

WNIOSEK

(Application)

o wydanie/przedłużenie* przepustki

(for issue/extension* shore leave pass)

KOMENDANT

PLACÓWKI STRAŻY GRANICZNEJ

(Chief of Post of Border Guard)

..............................

(nazwa miejscowości / place)

Zwracam się o wydanie/przedłużenie* przepustek członkom załogi

statku morskiego:

(I request for issue/extension* shore leave passes for crew

members of the vessel:)

...............................................................

(nazwa statku morskiego / vessel's name)

wymienionym w załączonej liście załogi, w celu zejścia na ląd

i pobytu

(listed in attached crew list to leave on shore and stay,

w granicach: ..................................................

in the limits of:) nazwa miasta portowego (stoczni, przystani)

(name of the city of port (shipyard,

harbour))

na okres postoju statku w porcie: od ........ do ............

(For period of stay vessel (from) (to)

in the port:)

W załączeniu: kopia listy załogi zawierająca informacje

określone w załączniku do Konwencji o ułatwieniu

międzynarodowego obrotu morskiego, sporządzonej w Londynie dnia

9 kwietnia 1965 r. (Dz. U. z 1969 r. Nr 30, poz. 236, z późn.

zm.).

(In attachement: copy of crew list with informations specified

in the Annex to the Convention on Facilitation of International

Maritime Traffic, 1965.)

...........................................

(podpis wnioskującego / applicant's signature)

* Niepotrzebne skreślić.

(cross out needless)

ZAŁĄCZNIK Nr 2

WZÓR

..................................

pieczęć placówki Straży Granicznej

(stamp of Post of Border Guard)

PRZEPUSTKA Nr ........

(shore leave pass No)

Imię (imiona) i nazwisko członka załogi statku morskiego: .....

(Name (names) and surname of crew member of the vessel)

Nazwa statku morskiego: .......................................

(Vessel's name)

Dokument podróży członka załogi statku morskiego:

(Crewmember's travel document:)

nazwa ................... seria ............. numer ...........

(name) (serial No) (No)

Przepustka jest ważna:od ........... do ...............

(Shore leave pass is valid): (from) (to)

Okaziciel przepustki jest upoważniony do zejścia na ląd i

pobytu w granicach

(Holder of shore leave pass is authorized to leave on shore and

stay, in the limits of the

miasta, podczas postoju statku w: .............................

city, during the vessel is staying in the) nazwa miasta portu

(stoczni, przystani)

(name of the city

of port

(shipyard, harbour))

.................. .......................................

Data wystawienia Stempel kontrolerski i podpis

(Date of issue) wystawiającego przepustkę

(Border stamp and signature

of Border Guard officer

issuing shore leave pass)

Przedłużenie przepustki:od ......... do ..............

(Extention of shore leave pass) (from) (to)

.................... .........................................

Data przedłużenia Stempel kontrolerski i podpis

(Date of extention) przedłużającego przepustkę

(Border stamp and signature

of Border Guard officer

extending shore leave pass)

Uwaga: Przepustka jest ważna tylko z ww. dokumentem podróży.

(Remark: Shore leave pass is valid only with above mentioned

travel document.)

Przepustka podlega zwrotowi do organu wydającego.

(The shore leave pass should be returned to the Border Guard

post.)

Format A5

Zmiany w prawie

Ustawa doprecyzowująca termin wypłaty ekwiwalentu za urlop opublikowana

Uproszczenie i uporządkowanie niektórych regulacji kodeksu pracy dotyczących m.in. wykorzystania postaci elektronicznej przy wybranych czynnościach z zakresu prawa pracy oraz terminu wypłaty ekwiwalentu za niewykorzystany urlop wypoczynkowy przewiduje nowelizacja kodeksu pracy oraz ustawy o zakładowym funduszu świadczeń socjalnych, która wejdzie w życie w dniu 27 stycznia.

Grażyna J. Leśniak 12.01.2026
Powierzchnia użytkowa mieszkań już bez ścianek działowych

W Dzienniku Ustaw opublikowano nowelizację, która ma zakończyć spory między nabywcami i deweloperami o powierzchnie sprzedawanych mieszkań i domów. W przepisach była luka, która skutkowała tym, że niektórzy deweloperzy wliczali w powierzchnię użytkową metry pod ściankami działowymi, wnękami technicznymi czy skosami o małej wysokości - a to mogło dawać różnicę w finalnej cenie sięgającą nawet kilkudziesięciu tysięcy złotych. Po zmianach standardy dla wszystkich inwestycji deweloperskich będą jednolite.

Agnieszka Matłacz 12.01.2026
Prezydent podpisał ustawę o L4. Ekspert: Bez wyciągnięcia realnych konsekwencji nic się nie zmieni

Podpisana przez prezydenta Karola Nawrockiego ustawa reformująca orzecznictwo lekarskie w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych ma usprawnić kontrole zwolnień chorobowych i skrócić czas oczekiwania na decyzje. Jednym z kluczowych elementów zmian jest możliwość dostępu do dokumentacji medycznej w toku kontroli L4 oraz poszerzenie katalogu osób uprawnionych do orzekania. Zdaniem eksperta, sam dostęp do dokumentów niczego jeszcze nie zmieni, jeśli za stwierdzonymi nadużyciami nie pójdą realne konsekwencje.

Grażyna J. Leśniak 09.01.2026
Ważne przepisy dla obywateli Ukrainy i pracodawców bez konsultacji społecznych

Konfederacja Lewiatan krytycznie ocenia niektóre przepisy projektu ustawy o wygaszeniu pomocy dla obywateli Ukrainy. Najwięcej kontrowersji budzą zapisy ograniczające uproszczoną procedurę powierzania pracy obywatelom Ukrainy oraz przewidujące wydłużenie zawieszenia biegu terminów w postępowaniach administracyjnych. W konsultacjach społecznych nad projektem nie brały udziału organizacje pracodawców.

Grażyna J. Leśniak 08.01.2026
Reforma systemu orzeczniczego ZUS stała się faktem - prezydent podpisał ustawę

Usprawnienie i ujednolicenie sposobu wydawania orzeczeń przez lekarzy Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, a także zasad kontroli zwolnień lekarskich wprowadza podpisana przez prezydenta ustawa. Nowe przepisy mają również doprowadzić do skrócenia czasu oczekiwania na orzeczenia oraz zapewnić lepsze warunki pracy lekarzy orzeczników, a to ma z kolei przyczynić się do ograniczenia braków kadrowych.

Grażyna J. Leśniak 08.01.2026
RPO interweniuje w sprawie przepadku składek obywateli w ZUS. MRPiPS zapowiada zmianę prawa

Przeksięgowanie składek z tytułu na tytuł do ubezpieczeń społecznych na podstawie prawomocnej decyzji ZUS, zmiany w zakresie zwrotu składek nadpłaconych przez płatnika, w tym rozpoczęcie biegu terminu przedawnienia zwrotu nienależnie opłaconych składek dopiero od ich stwierdzenia przez ZUS - to niektóre zmiany, jakie zamierza wprowadzić Ministerstwo Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej. Resort dostrzegł bowiem problem związany ze sprawami, w których ZUS kwestionuje tytuł do ubezpieczeń osób zgłoszonych do nich wiele lat wcześniej.

Grażyna J. Leśniak 08.01.2026
Metryka aktu
Identyfikator:

Dz.U.2005.187.1576

Rodzaj: Rozporządzenie
Tytuł: Wzór formularza wniosku o wydanie lub przedłużenie przepustki oraz wzór przepustki dla członków załóg statków morskich.
Data aktu: 12/09/2005
Data ogłoszenia: 29/09/2005
Data wejścia w życie: 01/10/2005