1. Źródła prawa

Dokumentacja medyczna stanowi ważny element w procesie diagnozowania, leczenia, pielęgnowania i rehabilitacji pacjentów korzystających z usług placówek służby zdrowia. Zawiera wiele informacji dotyczących stanu zdrowia pacjenta oraz informacji o świadczeniach zdrowotnych udzielanych w placówkach medycznych, niekiedy zawiera także informację o członkach rodziny, o stanie majątkowym, pracy pacjenta. W sprawach karnych dokumentacja medyczna jest często kluczowym dowodem, który może stanowić dowód winy lub obrony podejrzanego. Prowadzona dokumentacja medyczna może być podstawą do uznania danego czynu za przestępstwo lub nie. Dlatego też tak bardzo ważne jest, w jaki sposób jest prowadzona, a także archiwizowana i udostępniana, przy zachowaniu zasad ostrożności, aby nie mogła być wykorzystana przez osoby do tego nieuprawnione. Takie przepisy dotyczące udostępniania i prowadzenia dokumentacji medycznej zawierają m.in.: następujące akty prawne: ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej - dalej u.dz.l.; ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta - dalej u.p.p., ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks postępowania karnego - dalej k.p.k., ustawa z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji - dalej u.p.; ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty - dalej u.z.l.l.d.; ustawa z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej - dalej u.z.p.p., ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, ustawa z dnia 24 maja 2002 r. o Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego oraz Agencji Wywiadu; ustawa z dnia 9 czerwca 2006 r. o Centralnym Biurze Antykorupcyjnym; rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania - dalej r.r.d., rozporządzenie z dnia 26 lutego 2016 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej prowadzonej w podmiotach leczniczych dla osób pozbawionych wolności oraz sposobu jej przetwarzania, rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 29 września 2015 r. w sprawie postępowania przy wykonywaniu niektórych uprawnień policjantów - dalej r.s.p.; rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 13 września 2012 r. w sprawie badań lekarskich osób zatrzymanych przez Policję - dalej r.b.l.

2.Pojęcie dokumentacji medycznej i jej rodzaje

Podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych mają ustawowy obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej pacjentów.

Zgodnie z art. 24 u.p.p., podmiot leczniczy jest zobowiązany prowadzić, przechowywać i udostępniać dokumentację medyczną osób korzystających ze świadczeń zdrowotnych podmiotu oraz zapewnić ochronę danych zawartych w dokumentacji medycznej. Zgodnie ze zmianą wprowadzoną 12 grudnia 2015 r. podmiot leczniczy winien prowadzić dokumentacje zgodnie z ustawą z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia Szczegółowe zasady prowadzenia dokumentacji medycznej zostały uregulowane w nowej ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz rozporządzeniu w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania oraz w rozporządzeniu w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej prowadzonej w zakładach opieki zdrowotnej dla osób pozbawionych wolności oraz sposobu jej przetwarzania.

Obowiązek prowadzenia indywidualnej dokumentacji medycznej został również nałożony na osoby wykonujące zawody medyczne: art. 41 u.z.l.l.d. (dotyczy lekarzy) oraz art. 18 u.z.p.p. (dotyczy pielęgniarek). Ponadto ustawa wskazuje na obowiązek udostępniania przez podmiot leczniczy dokumentacji medycznej w myśl art. 23 u.p.p. Prawo do uzyskania dokumentacji medycznej przysługuje: pacjentowi, przedstawicielowi ustawowemu, bądź osobie upoważnionej przez pacjenta, szkole wyższej, instytutowi badawczemu a także organom ścigania i innym podmiotom wymienionym w art. 26 ust. 3 i 4 u.p.p.

Zgodnie z przepisami ustawy dokumentacja medyczna powinna zawierać następujące elementy:

  • oznaczenie pacjenta pozwalające na ustalenie jego tożsamości: imię i nazwisko, datę urodzenia, oznaczenie płci, adres miejsca zamieszkania, numer PESEL, w przypadku noworodka numer PESEL matki, w przypadku osób, które nie mają numeru PESEL (cudzoziemcy, bezpaństwowcy – rodzaj i numer dokumentu tożsamości), imię i nazwisko oraz adres przedstawiciela ustawowego w przypadku osób małoletnich, całkowicie ubezwłasnowolnionych bądź niezdolnych do wyrażenia zgody;
  • oznaczenie podmiotu leczniczego ze wskazaniem komórki organizacyjnej podmiotu, w której udzielono świadczenia zdrowotnego;
  • dane odnoszące się do stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych świadczeń zdrowotnych;
  • datę sporządzenia wpisu.

To określenie nie zawiera jednak istotnego elementu, jaki winien się znaleźć a mianowicie oznaczenie lekarza, który sporządził zapisy, bądź lekarzy sporządzających zapisy w dokumentacji medycznej. Taki obowiązek znajdujemy m.in. w § 4 pkt 2 i § 10 r.r.d.

W odniesieniu do podmiotów leczniczych dokumentacja medyczna dzieli się na: indywidualną i zbiorczą (§ 2 ust. 1 pkt 1 i 2 r.r.d.).

Dokumentacja indywidualna jest prowadzona dla poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych i dzieli się na dokumentację:

– zewnętrzną - przeznaczoną dla pacjenta, w szczególności: skierowanie do szpitala, lub innego podmiotu leczniczego, a także inne skierowania na badania diagnostyczne i konsultacje, zaświadczenia, orzeczenia, opinie lekarskie, karty przebiegu ciąży oraz karty informacyjne z leczenia szpitalnego, książeczka zdrowia dziecka, książeczka szczepień

– wewnętrzną - przeznaczoną na potrzeby podmiotu który udziela świadczeń zdrowotnych, w szczególności: historia zdrowia i choroby oraz historia choroby, karta noworodka, karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej, karta indywidualnej opieki prowadzonej przez położną, karta wizyt patronażowych, karta wywiadu środowiskowo – rodzinnego, karta uodporniania

Oba wskazane katalogi, nie są katalogami zamkniętymi.

Dokumentacja indywidualna musi zawierać:

  • oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych (pełna nazwa i adres podmiotu, oraz inne informacje zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1 r.r.d.);
  • oznaczenie pacjenta;
  • oznaczenie osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych oraz kierującej na badania diagnostyczne, konsultacje lub leczenie (nazwisko i imię, tytuł zawodowy, specjalizacja, numer prawa wykonywania zawodu, podpis);
  • data dokonania wpisu;
  • informacje dotyczące stanu zdrowia i choroby oraz procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacji, (w szczególności opis wykonywanych czynności lekarskich lub pielęgniarskich, rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego, urazu lub rozpoznanie ciąży, zalecenia, informacje o wydanych orzeczeniach lub zaświadczeniach lekarskich, informacje o lekach wraz z dawkowaniem lub wyrobach medycznych zapisanych pacjentowi na receptach);
  • inne informacje wynikające z odrębnych przepisów.

W celu uniknięcia pomyłek bądź włączenia w zbiór innych dokumentów konieczne jest, aby każdą stronę indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta oznaczać co najmniej jego imieniem i nazwiskiem. W przypadku nieustalonej tożsamości oznacza się „NN” wskazując przyczyny oraz okoliczności nieustalenia tożsamości.

Do indywidualnej dokumentacji wewnętrznej można dołączyć kopię przedstawionych przez pacjenta dokumentów medycznych, jeżeli kopia jest wykonana z oryginału, można dodatkowo nanieść adnotację o zgodności z oryginałem, datę sporządzenia kopii i podpis. Taki dokument raz włączony do dokumentacji nie może być z niej usunięty.

Dokumentacja zbiorcza prowadzona jest dla ogółu pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych danego zakładu lub określonych grup pacjentów. Do dokumentacji zbiorczej wewnętrznej podmiotu leczniczego należą m.in.: księga główna przyjęć i wypisów, księga odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych w izbie przyjęć itd., szczegółowo zostały one wymienione w § 12 pkt 2 r.r.d. Kwestie związane z formami w jakich prowadzona jest dokumentacja zbiorcza dla poszczególnych jednostek świadczących opiekę medyczną zostały uregulowane w:

  • § 38 r.r.d. (przedsiębiorstwa podmiotów leczniczych, w których pobyt pacjenta w związku z udzielonym świadczeniem nie przekracza 24 godzin);
  • § 39 r.r.d. (podmioty lecznicze udzielające świadczeń ambulatoryjnych);
  • § 47 r.r.d. (ratownictwo medyczne);
  • § 53 r.r.d. (pracownie protetyki stomatologicznej i ortodoncji);
  • § 54 r.r.d. (zakłady rehabilitacji leczniczej);

Dokumenty te, jeśli wynika to z ich przeznaczenia, zawierają podobnie jak dokumentacja indywidualna, dane identyfikujące pacjenta, imię i nazwisko osoby udzielającej świadczenia zdrowotnego i lekarza kierującego, datę wpisu, numer kolejny wpisu oraz istotne informacje medyczne dotyczące udzielonych świadczeń zdrowotnych.

Podobnie w rozporządzeniu w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej prowadzonej w podmiotach leczniczych dla osób pozbawionych wolności oraz sposobu jej przetwarzania, dokumentacja medyczna dzieli się na:

  • dokumentację indywidualną - odnoszącą się do poszczególnych osadzonych korzystających ze świadczeń zdrowotnych;
  • dokumentację zbiorczą - odnoszącą się do ogółu osadzonych lub określonych grup osadzonych korzystających ze świadczeń zdrowotnych;
  • dokumentację indywidualną i zbiorczą noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona.

Dokumentacja medyczna indywidualna dzieli się na wewnętrzną i zewnętrzną. Dokumentacja wewnętrzna przeznaczona jest na potrzeby przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego, w którym przebywa osadzony (są to m.in: książka zdrowia oraz historia choroby), oraz dokumentację indywidualną zewnętrzną (są to min: karta przebiegu ciąży, karta informacyjna z leczenia szpitalnego, skierowanie do szpitala) przeznaczoną na potrzeby osadzonego, noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona.

3.Zasady prowadzenia dokumentacji medycznej

Dokumentacja medyczna, może być prowadzona w formie pisemnej oraz elektronicznej. Prowadzenie dokumentacji medycznej w formie elektronicznej jest możliwe w sytuacji spełnienia warunków określonych w § 80 r.r.d. W szczególności są to:

  • dokumentacja medyczna musi być zabezpieczona przed uszkodzeniem lub utratą;
  • musi zostać zachowana integralność i wiarygodność dokumentacji; musi być zabezpieczona przed wprowadzeniem zmian wpisanych już danych.
  • musi być zabezpieczona przed dostępem osób nieuprawnionych.
  • musi być zapewniony stały dostęp do dokumentacji medycznej dla osób uprawnionych do korzystania z niej;
  • zapewnienie możliwość identyfikacji osoby która dokona wpisu w elektronicznej dokumentacji;
  • możliwość przesyłania dokumentacji medycznej drogą elektroniczną
  • zapewnienie funkcjonalności wydruku.

Przepisy prawa zobowiązują, aby dokumentacja medyczna była prowadzona czytelnie. Każdy wpis do dokumentacji musi być opatrzony datą oraz podpisem osoby, która ją sporządziła, a kolejne wpisy wpisywane w porządku chronologicznym, zaznaczając koniec każdej adnotacji podpisem osoby, która tego dokonała. Osoba dokonująca wpisu musi podać dane umożliwiające jej identyfikację. Żadnego wpisu w dokumentacji nie można usunąć, a jeśli został dokonany błędnie, należy go skreślić, opatrzyć datą skreślenia, autoryzować, oraz wpisać informację o przyczynie błędu. Dokumentacja w postaci papierowej jest numerowana i powinna stanowić chronologiczną całość.

Obowiązek prawidłowego prowadzenia dokumentacji medycznej jest wpisany w zawód lekarza (art. 41 u.z.l.l.d.), pielęgniarki i położnej (art. 18 u.z.p.p.). Zgodnie z wydanym postanowieniem Sądu Najwyższego „zbieżne przepisy art. 1 i art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty [obecnie: tekst jedn.: Dz. U. z 2015 r. poz. 464.] i z art. 41 ust. 1 tej ustawy oznacza, że obowiązek (uprawnienie) prowadzenia indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta przez lekarza wiąże się z wykonywaniem zawodu lekarza” (postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 24 maja 2007 r., sygn. akt I KZP 11/07). Nakłada to na lekarzy, pielęgniarki i położne obowiązek wypełniania dokumentacji nie tylko czytelnie, ale także w języku polskim.

Za prawidłowe prowadzenie, zabezpieczenie i archiwizowanie dokumentacji medycznej odpowiada osoba kierująca daną komórką organizacyjną podmiotu leczniczego (np. kierownik przychodni, ordynator oddziału, lekarz prowadzący indywidualną praktykę lekarską.).

4.Przechowywanie dokumentacji medycznej

Dokumentacja medyczna musi być właściwie przechowywana i archiwizowana przez podmiot który ją sporządził. Dokumentację medyczną wewnętrzną przechowuje się w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego, w którym została sporządzona. Natomiast dokumentacja zewnętrzna (zlecenia, skierowania) jest archiwizowana w zakładzie, który zrealizował zlecone świadczenie zdrowotne.

Miejsce przechowywania bieżącej dokumentacji wewnętrznej określają kierownicy poszczególnych komórek organizacyjnych danej placówki służby zdrowia w porozumieniu z kierownikiem całego podmiotu leczniczego.

Za stworzenie warunków organizacyjnych i technicznych przechowywania dokumentacji medycznej zapewniających jej poufność, a także zabezpieczających przed dostępem osób nieupoważnionych, zniszczeniem lub zgubieniem oraz za możliwość wykorzystywania jej w razie potrzeby bez zbędnej zwłoki odpowiedzialny jest kierownik zakładu, w którym dokumentacja została sporządzona.

Dokumentacja musi być skatalogowana tak, aby umożliwić szybkie z niej korzystanie oraz przechowywana w posiadającym odpowiednie warunki archiwum, w którym będzie zabezpieczona przed zniszczeniem, uszkodzeniem, utratą oraz dostępem osób nieuprawnionych.

5.Zasady udostępniania dokumentacji medycznej

Kwestie dotyczące zasad i trybu udostępniania dokumentacji medycznej zostały szczegółowo uregulowane w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.

Dokumentem regulującym zasady udostępniania dokumentacji medycznej jest także ustawa o ochronie danych osobowych. Kierownik danej placówki opieki zdrowotnej może także wprowadzając zarządzenie sam określić warunki udostępniania dokumentacji medycznej. Przepisy te nie mogą być jednak sprzeczne z zasadami zawartymi w ww. aktach prawnych i ograniczać organom do tego powołanym dostępu do dokumentacji.

Dokumentacja indywidualna zewnętrzna z natury swej jest wydawana pacjentowi może być także udostępniona na jego pisemny wniosek, oraz na pisemny wniosek sądu lub prokuratora.

Dokumentacja medyczna może być udostępniona:

  • do wglądu w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego;
  • poprzez sporządzenie: wypisu, odpisu lub kopii;
  • poprzez wydanie oryginału po pokwitowaniu odbioru, wypożyczenie oryginału dokumentacji z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu (w placówce medycznej musi pozostać kopia udostępnionej dokumentacji).
  • za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej;
  • na informatycznym nośniku danych

Dokumentację medyczną należy udostępnić bez zbędnej zwłoki

Wiele problemów wywołuje kwestia rzeczywistego wyegzekwowania od podmiotów leczniczych dokumentacji medycznej, w sytuacji gdy zakład odmawia jej wydania, bądź nie reaguje na złożone pisma dotyczące wydania dokumentacji. Sąd jednoznacznie w jednym z orzeczeń wskazał, iż zachowanie takie może skutkować złożeniem skargi na bezczynność. „Udostępnienie dokumentacji medycznej na podstawie ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, następuje w formie czynności materialno-technicznej. W tym zakresie nie stosuje się przepisów k.p.a. Skarga na bezczynność w zakresie udostępnienia dokumentacji medycznej pacjenta może być wniesiona do sądu administracyjnego bez żadnych dodatkowych warunków. Udostępnienie dokumentacji osobie upoważnionej przez zmarłego pacjenta obejmuje wszystkie formy określone w art. 27 u.p.p. Dokumentacja indywidualna wewnętrzna udostępniana jest na wniosek ustny lub pisemny: sądowi lub prokuraturze.

6.Warunki udostępniania dokumentacji medycznej

Interes wymiaru sprawiedliwości powoduje ograniczenie prawa do poufności medycznej, na to ograniczenie wskazuje art. 26 ust. 3 pkt 3 u.p.p., przepis ten zobowiązuje podmioty lecznicze do udostępnienia dokumentacji medycznej sądom i prokuratorom w związku z prowadzonym postępowaniem. Podobnie w art. 18 u.z.p.p. znajdujemy dyrektywę dotyczącą udostępniania dokumentacji medycznej wytworzonej w ramach udzielania indywidualnej praktyki pielęgniarskiej.

Zarówno sąd jak i prokurator ma prawo przeglądania dokumentacji dotyczącej pacjenta oraz mogą wystąpić do placówki medycznej o udostępnienie jej w formie: wyciągów, odpisów lub kopii. Czynności te wykonuje się za pokwitowaniem oraz na koszt wnioskodawcy.

Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej powinien zawierać: dane pacjenta (imię i nazwisko, adres zameldowania, PESEL, – tzn. takie dane, które bez ryzyka błędu pozwolą zidentyfikować pacjenta), dane dotyczące okresu leczenia, czy dotyczy całego procesu leczenia czy leczenia z określonego okresu czasu, ponadto pod wnioskiem musi być podpis osoby uprawnionej.

Na żądanie uprawnionego podmiotu może być wydany oryginał indywidualnej dokumentacji medycznej, za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu (dotyczy to np.: zdjęć RTG). W razie wydania oryginałów dokumentacji należy pozostawić kopię dokumentacji lub pełny jej odpis. Czynność udostępniania dokumentacji musi nastąpić w sposób zapewniający zachowanie poufności i ochronę danych osobowych pacjenta.

Dokumentacja zbiorcza jest udostępniana na tych samych zasadach jak wyżej, ale jedynie w zakresie wpisów dotyczących danego pacjenta, co, do którego zostało skierowane żądanie. Lekarz ma obowiązek dokonania w dokumentacji wewnętrznej wpisu o wydaniu dokumentacji zewnętrznej lub załączeniu jej kopii.

Jeśli podmiot leczniczy prowadzi dokumentację w wersji elektronicznej, to jej udostępnianie następuje przez przekazanie informatycznego nośnika danych z zapisaną kopią dokumentacji lub dokonanie elektronicznej transmisji danych, bądź w formie papierowej. Udostępnianie wersji elektronicznej dokumentacji podmiotom i organom uprawnionym do tego na podstawie powołanych powyżej przepisów odbywa się najczęściej przez przekazanie papierowych wydruków. Jeśli dokumentacja jest prowadzona w wersji elektronicznej, a udostępniana w formie drukowanej, to podczas wydawania powinna być:

  • stwierdzona jej zgodność przez osobę upoważnioną z zapisem zawartym w dokumentacji elektronicznej;
  • możliwość identyfikacji osoby udzielające świadczenie zgodnie z brzmieniem § 83 ust. 2 r.r.d.

W przypadku dokumentacji medycznej pielęgniarskiej, dokumentację można udostępnić w formie odpisów lub kopii, chyba, że sąd lub prokurator zwrócił się o wydanie oryginału dokumentacji.

W przypadku wydania oryginału dokumentacji należy pozostawić jej kopię wraz ze wskazaniem, komu została udostępniona. Udostępniając oryginał dokumentacji należy odebrać pokwitowanie odbioru oraz zastrzec zwrot oryginałów po wykorzystaniu.

Jeżeli oryginał dokumentacji nie zostanie zwrócony, należy wystąpić o jej zwrot. W przypadku zbędności dokumentacji dla postępowania, winna być zwrócona.

Do odbioru dokumentacji mogą zostać upoważnieni przez prokuratora: funkcjonariusze policji, funkcjonariusze ABW, funkcjonariusze CBA, Funkcjonariusze Policji wykonują swoje zadania na podstawie art. 15 u.p oraz na podstawie § 19-20 r.s.p. Funkcjonariusz policji, który odbiera dokumentację jest zobowiązany pisemnie pokwitować odbiór dokumentacji (§ 25 r.s.p.).

7.Warunki udostępniania dokumentacji medycznej prokuraturze i sądom

Prawo do uzyskania dokumentacji medycznej ma swoje źródło w art. 15 k.p.k., którego rozwiniecie znajduje się w ustawie o prawach pacjenta. Artykuł 15 k.p.k. stanowi ogólną zasadę - udzielania pomocy organom ścigania. Obowiązek wynikający z tego przepisu dotyczy wyłącznie udzielenia pomocy w zakresie prowadzonego postępowania karnego. Organy ścigania mają prawo do pomocy instytucji państwowych, samorządowych i społecznych, jeżeli dokonują czynności w ramach art. 307 i art. 308 k.p.k. oraz w toku wszczętego postępowania przygotowawczego. Żądanie pomocy nie może przekraczać zakresu działania danych instytucji.

W toku prowadzonego postępowania inne organy śledcze (np. policja, CBA i ABW) nie są uprawnione do żądania wydania dokumentacji medycznej, chyba, że dotyczy to osoby, która na wniosek tych organów jest poddawana badaniom medycznym (np. badanie na zawartość alkoholu we krwi) – w myśl § 5 pkt 3 r.b.l.

8.Warunki udostępniania dokumentacji medycznej w trybie art. 308 Kodeksu postępowania karnego

Artykuł 308 k.p.k. to przepis dotyczący tzw. przeprowadzenia czynności niecierpiących zwłoki przed wydaniem postanowienia o wszczęciu postępowania przygotowawczego. Czynności te mogą być przeprowadzone w każdej sprawie zarówno przez prokuratora jak i policję, mają one na celu zabezpieczenie śladów i dowodów popełnionego przestępstwa. W związku z powyższym rodzi się pytanie czy policja, ABW, CBA mają prawo uzyskania dokumentacji medycznej bez pisemnego wniosku prokuratora lub sądu.

Prawo do udostępnienia dokumentacji medycznej ściśle wiąże się z rozumieniem pojęcia tajemnicy lekarskiej. Tajemnica lekarska w prawie polskim nie ma charakteru absolutnego i podlega wyłączeniem przewidzianym w innych przepisach takim wyjątkiem w pewnym zakresie jest art. 308 k.p.k. – pogląd ten nie jest jednak jednoznaczny i znajdujemy w polskim piśmiennictwie prawniczym wiele głosów odmiennych np. M. Szewczyk uważa, że lekarz ma obowiązek powiadomić o przygotowanym, usiłowanym lub dokonanym przestępstwie na podstawie art. 240 § Kodeksu karnego (zob. szerzej M. Szewczyk, Prawnokarna ochrona tajemnicy lekarza, CzPKiNP 2000, nr 1 s. 170-171). Natomiast inne jest zdanie T. Dukiet-Nagórskiej: za zasadę należy przyjąć, że powiadomienie o popełnieniu czynu zabronionego na osobie pacjenta oparte musi być o zgodę pokrzywdzonego pacjenta bądź jego przedstawiciela ustawowego. W innym przypadku nastąpi naruszenie tajemnicy lekarskiej (zob. szerzej: T. Dukiet-Nagórska, Lekarski obowiązek współdziałania z organami ścigania a tajemnica lekarska, PiM 2002/12/4). Lekarz ma obowiązek powiadomić władze powołane do ścigania przestępstw, gdy przy leczeniu uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub stwierdzenia śmierci posiada podejrzenie, że powstały one w wyniku popełnienia przestępstwa (np. wypadek, pobicie), takie zdanie prezentuje M. Nesterowicz (zob. szczerzej: M. Nesterowicz - Prawo Medyczne – Toruń 2005). Policja o udzielenie informacji może zwrócić się na podstawie art. 15 ust. 1 pkt 6 u.p. Zakres udzielonych informacji nie obejmuje uzyskania kopii dokumentacji medycznej. Udzielone informację mogą dotyczyć: informacji, że pacjent został przyjęty na oddział, kiedy możliwe będzie przeprowadzenie z jego udziałem czynności itp., może to dotyczyć informacji związanych z zabezpieczeniem dowodów. Natomiast na żądanie prokuratora bądź sądu – oparte o brzmienie art. 15 § 2 k.p.k. - szpital powinien przekazać kopię dokumentacji medycznej pacjenta, nawet jeżeli nie został zakończony proces leczenia.

9.Koszty udostępniania dokumentacji medycznej

Wysokość odpłatności za kopię dokumentacji medycznej reguluje art. 28 ust. 1 i 4 u.p.p. oraz art. 24 ust. 1 pkt 9 u.dz.l., wysokość ta może być ustalona w regulaminie organizacyjnym placówki medycznej.

Opłaty za udostępnianie dokumentacji medycznej ustala kierownik podmiotu leczniczego – podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych na podstawie ww. ustawy.

Podstawą wyliczenia kwoty odpłatności za udostępnienie dokumentacji jest wysokość przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w poprzednim kwartale. Według art. 28 ust. 4 u.p.p. – maksymalna kwota opłat, dokonywanych przez wnioskodawcę za udostępnienie dokumentacji medycznej nie może przekraczać:

  • za jedną stronę wyciągu lub odpisu dokumentacji – 0,002 przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale, począwszy od pierwszego dnia następnego miesiąca po ogłoszeniu przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej "Monitor Polski" na podstawie art. 20 pkt 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych;
  • za jedną stronę kopii dokumentacji – 0,0002 przeciętnego wynagrodzenia liczonego jak w poprzednim punkcie;
  • za udostępnienie dokumentacji medycznej na elektronicznym nośniku danych – 0,0004 przeciętnego wynagrodzenia liczonego jak wyżej.

Opłatę za udostępnienie dokumentacji medycznej pobiera się również od prokuratury i sądu, warto w tym miejscu przytoczyć postanowienie Sądu Apelacyjnego w Katowicach „Od wejścia w życie ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta kwestię udostępniania dokumentacji medycznej sądom i pobierania za to opłat przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych regulują przepisy tejże ustawy (art. 26 ust. 3 pkt 3, art. 27 ust. 2, art. 28 ust. 1 i 3). Słusznie zatem skarżący powołał się na przepis art. 28 cytowanej ustawy, który w ust. 3 stanowi, że opłaty za udostępnianie dokumentacji medycznej ustala podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych. Jednocześnie w ust. 4 ustawodawca uregulował maksymalną wysokość tychże opłat, wskazując w pkt 2, iż maksymalna wysokość opłaty za jedną stronę kopii dokumentacji medycznej nie może przekroczyć 0,0002 przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale, począwszy od pierwszego dnia następnego miesiąca po ogłoszeniu przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej "Monitor Polski" na podstawie art. 20 pkt 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych. Nie ma natomiast racji skarżący, domagając się kwoty mającej stanowić koszt jednej roboczogodziny pracownika. W obowiązujących przepisach brak podstaw do zwrotu tak wskazanego wydatku. Przewidziana w art. 28 cytowanej ustawy opłata określa całość należności za udostępnianie dokumentacji medycznej” 1 .

Pobieranie kwot przekraczających maksymalną wysokość opłaty, stanowi naruszenie zbiorowych praw pacjenta (wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego z dnia 17 listopada 2015 r. sygn. akt VII SA/Wa 1861/15).

Pacjent ma dostęp bezpłatny do dokumentacji medycznej w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego po uprzednim uzgodnieniu terminu kiedy będzie chciał się zapoznawać.

1 Postanowienie Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 10 lutego 2010 r., sygn. akt II AKz 76/10, Prok i Pr wkł 2010/7-8/46.