Iwona Konarska: Od października 2022 roku przychodnie podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) mogą zawierać z Narodowym Funduszem Zdrowia umowy, na podstawie których oferują pacjentom opiekę koordynowaną. Skąd pacjent ma wiedzieć, czy jego poradnia działa w ramach opieki koordynowanej?

Tomasz Zieliński: Narodowy Fundusz Zdrowia przygotował naklejki informujące, że przychodnia przystąpiła do opieki koordynowanej, na stronie funduszu jest też wykaz takich ośrodków. Ale najprościej jest zapytać.

Możliwości lekarza rodzinnego określano jako „medycynę skierowaniową”, bo właściwie ograniczały się one do wystawiania skierowań do specjalisty. Teraz, szczególnie w diabetologii, kardiologii i endokrynologii, ma większe możliwości diagnostyczne i terapeutyczne, do specjalisty kieruje tylko najciężej chorych. Co to znaczy dla pacjenta?

Do momentu wprowadzenia opieki koordynowanej, aby pacjenta prawidłowo zdiagnozować potrzebne były m.in. badania, których zlecenie nie było w gestii lekarza rodzinnego. Przykładem niech będzie echo serca - na pewnym etapie diagnozowania niewydolności serca czy też nadciśnienia powinno być pacjentowi zlecone. Lekarz rodzinny wystawiał wtedy zlecenie do poradni kardiologicznej, gdzie, po decyzji specjalisty, dopiero po jego skierowaniu, echo serca wykonywano i pacjent z wynikiem wracał do lekarza rodzinnego, bo najczęściej nie wymagał opieki kardiologa. Z tym przykładowym badaniem, a także z innymi, wiązał się dostęp do refundowanych leków. Dopiero po potwierdzeniu w echu serca pewnych parametrów lekarz może wystawić receptę refundowaną. I znowu, mógł to zrobić specjalista, nie bezpośrednio lekarz rodzinny. Tak więc system wymuszał skierowanie do poradni specjalistycznej, w sytuacji gdy pacjent mógł być pod opieką lekarza rodzinnego, który miał odpowiednie kompetencje.

 

W opiece koordynowanej lekarz rodzinny sam zleca np. echo serca, a więc pacjent nie musi jechać po skierowanie do poradni kardiologicznej.  Na podstawie wyniku lekarz decyduje, czy pacjent może być pod jego opieką, czy też wymaga skierowania do poradni. Większość pacjentów nie będzie tego potrzebować, bo nie są aż tak ciężko chorzy, by trafić do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej.

Czytaj także na Prawo.pl: Brak specjalistów blokuje rozwój opieki koordynowanej dla pacjentów z cukrzycą

W tej nowej formie opieki nad pacjentem pojawia się funkcja koordynatora. Czasem wypełnia ją nowa osoba, a czasem jest to zadanie osób, które już pracują w POZ. Koordynator wspiera pacjenta, pomaga mu w realizacji planu opieki (IPOM – Indywidualny Plan Opieki Medycznej). Koordynator zarejestruje na zlecone badania, przypomni o wizytach, itp. Szczegóły oczywiście zależą od lokalnych uwarunkowań.

Czytaj też w LEX: Indywidualny Plan Opieki Medycznej - jak prowadzić? >

Pokutuje przekonanie, że specjalista – kardiolog, diabetolog to ten bardziej kompetentny lekarz i do niego trzeba się zapisać. I tylko skierowania do specjalisty ciągle jeszcze pacjenci oczekują od lekarza rodzinnego.

Specjalizacja z medycyny rodzinnej jest taka sama jak inne. Nieuprawnione jest rozróżnianie lekarzy rodzinnych jako „innych”, jako niespecjalistów. My też ukończyliśmy specjalizację tyle, że nie jest ona szczegółowa a szeroka i obejmuje większość chorób. W trakcie specjalizacji zdobywamy wiedzę, która pozwala nam, szczególnie w przypadku chorób przewlekłych, bezpiecznie prowadzić pacjenta.

Czasami pacjenci preferują leczenie w poradni specjalistycznej, co wynika często ze sposobu komunikowania się z pacjentem – masz chorobę serca, idź do kardiologa. Jest to nieuprawnione, bo większość pacjentów nie wymaga leczenia specjalistycznego, za to rosną kolejki, a wiele z tych osób czeka tylko po to, żeby dostać receptę na od dawna zażywany lek. Tymczasem ci, którzy naprawdę wymagają pomocy, czekają zbyt długo.

Ten mechanizm trzeba odkręcić i opieka koordynowana nam w tym pomaga. Mamy nowe narzędzia i możemy pacjentowi zapewnić kompleksową opiekę.

Medycyna opiera się na dowodach naukowych, na badaniach. Żeby ułatwić nam pracę, towarzystwa naukowe przygotowują wytyczne, według których należy postępować w trakcie diagnostyki i leczenia. Wytyczne obowiązują wszystkich. Oczywiście, diabetolodzy formułują zasady najczęściej dla diabetologów, ale coraz częściej są to wytyczne łączone np. kardiologiczne z diabetologicznymi i dzięki temu niezależnie, gdzie pacjent trafi, leczony jest tak samo. Tam, gdzie wytyczne są formułowane dla lekarzy rodzinnych podkreśla się, do jakiego momentu możemy pacjenta prowadzić sami, a kiedy powinniśmy skierować go do opieki specjalistycznej lub do szpitala.

Sprawdź w LEX: Czy istnieje obowiązek corocznej wizyty kontrolnej u lekarza specjalisty, aby lekarz POZ mógł pacjentowi wystawić recepty refundowane? >

Porozmawiajmy o tym. W opiece koordynowanej, która jest tak holistyczna i daje lekarzowi większe niż kiedyś możliwości terapeutyczne, zdarza się, że trzeba pacjenta skierować do specjalisty. Czy ta granica jest jakoś opisana?

Wytyczne o tym wspominają, ale medycyna nie jest zerojedynkowa i nie wszystko da się precyzyjnie określić. Każdy pacjent jest inny. Ważne jest doświadczenie lekarza, ale również znaczenie ma fakt, że w ramach opieki koordynowanej jest możliwość konsultacji ze specjalistą. Podzielmy pacjentów na tych stabilnych i tych w cięższym stanie, którym wypisujemy skierowanie do poradni specjalistycznej lub do szpitala. Ale jest też grupa pacjentów pośrednich, którzy raz się czują lepiej, raz gorzej, ich wyniki są chwiejne i w takich sytuacjach, w ramach opieki koordynowanej, mamy możliwość skonsultowania się z lekarzem danej specjalizacji. Podpisujemy umowy z konkretnymi lekarzami – formułujemy wątpliwości i oczekujemy wsparcia – pytamy, jak diagnozować albo czy chory powinien zostać u nas, czy powinien zostać odesłany do poradni specjalistycznej. Forma może być różna – albo pacjent jedzie do lekarza, albo ten specjalista nas odwiedza, by go zbadać, albo jest to konsultacja lekarz – lekarz. Wtedy łatwiej jest podjąć decyzję.

Sprawdź w LEX: Kto może być koordynatorem medycznym w ramach opieki koordynowanej? >

 


Każda przychodnia, która przystąpiła do opieki koordynowanej musi oferować porady dietetyka. To nowość.

Wiemy, że choroby w dużej mierze są dietozależne, z drugiej strony nie mamy systemowo uregulowanych porad dietetycznych, rozmieszczone są one fragmentarycznie w różnych dziedzinach medycyny. Całościowo dostępne są tylko w diabetologii i teraz w opiece koordynowanej w POZ. Są bardzo ważne więc dobrze, że stworzyliśmy taką możliwość. Problemem był fakt, że nie jest to profesja związana z prawem wykonywania zawodu (tak jak w medycynie) i nie można jednoznacznie powiedzieć, kto spełnia wymogi, kto nie. Jednak w nowym rozporządzeniu doprecyzowano, kto może być dietetykiem. W roku kalendarzowym możemy pacjentowi zlecić trzy porady, co jednak wydaje się zbyt małą liczbą. Rekomendujemy Ministerstwu Zdrowia i NFZ zwiększenie tej liczby i w 2024, jak się spodziewamy, to nastąpi. Są pacjenci, którzy powinni mieć więcej porad, szczególnie w pierwszym roku opieki koordynowanej. Później wystarczy utrwalenie tego, czego się nauczyli.

Sprawdź w LEX, jakie ważne zmiany w prawie ochrony zdrowia przyniósł grudzień 2023 roku >

Kolejny element nowości systemowej to porada edukacyjna.

Edukacja zawsze była prowadzona w gabinetach lekarzy, pielęgniarek, ale nie było to sformalizowane. Teraz pacjent może zostać zaproszony na poradę edukacyjną - lekarz lub pielęgniarka mają dodatkowy czas, żeby porozmawiać o chorobie, o postępowaniu, np. jak prawidłowo używać inhalatora w POChP czy glukometru w cukrzycy.

System ochrony zdrowia funkcjonuje na wysokich obrotach i brakuje czasu. Nie ma wszystkie więc pytania pacjent otrzyma odpowiedź w trakcie rutynowej wizyty. Porada edukacyjna służy temu, aby chory skorzystał ze specjalnie dla niego wydzielonego czasu, a pacjent lepiej wyedukowany, taki, który zna swoją chorobę, wie dlaczego stosuje leki, często sam sobie poradzi. Terapia jest skuteczniejsza, mamy mniej powikłań, dzięki czemu zmniejsza się liczba tzw. ostrych wizyt, gdy stan chorego się pogarsza. Same plusy.

Jakie jest zainteresowanie ośrodków w uczestniczeniu w opiece koordynowanej?

Przychodni systematycznie przybywa, choć nie jest to tak szybki przyrost jak na samym początku.

Jakie będą ważne dla pacjentów zmiany w opiece koordynowanej?

Zmianą obowiązującą od grudnia, ale zapewne realizowaną od przyszłego roku jest wdrożenie do opieki koordynowanej ścieżki nefrologicznej, związanej z przewlekłą chorobą nerek. Jest to o tyle ważne, że niewydolność serca, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze i właśnie niewydolność nerek łączą się - np. pacjent z niewydolnością serca jest bardziej predysponowany do tych wymienionych chorób. Dobrze, że my, lekarze rodzinni możemy reagować na przewlekłą chorobę nerek. I inny ważny problem – stany przedcukrzycowe,  czyli grupa pacjentów, którzy jeszcze cukrzycy nie mieli i nie podlegali pod opiekę koordynowaną. Teraz zostaną stopniowo wychwyceni a ma to znaczenie, bo dobrze jest zareagować właśnie na stan przedcukrzycowy. Dzięki poradom edukacyjnym, dietetycznym, które możemy wdrożyć, także samej terapii, pozwala to zabezpieczyć się przed cukrzycą.

Co trzeba by w opiece koordynowanej zmienić dla sprawniejszego jej funkcjonowania?

Najczęstszym problemem jest dostępność lekarzy rodzinnych do specjalistów z danej dziedziny, ponieważ resort zdrowia i NFZ wymagają, żeby w dniu podpisania umowy na opiekę koordynowaną zgłosić konkretnego specjalistę, który będzie współpracował z przychodnią. Tymczasem w niektórych regionach trudno jest specjalistów pozyskać, bo oni wcale nie są chętni do współpracy przy aktualnych wycenach świadczeń.

Jeżeli mamy rozwijać opiekę koordynowaną, NFZ powinien wspierać lekarzy POZ w pozyskiwaniu specjalistów albo dopuścić do świadczenia usług bez umowy ze specjalistą. Ilość pacjentów wymagająca takiej konsultacji jest znikoma a to, że nie mamy stałej umowy z np. diabetologiem powoduje, że także pacjenci nie wymagający konsultacji nie mogą skorzystać z opieki koordynowanej. W najbliższych miesiącach zadecyduje się czy zostajemy z aktualnym trybem kontraktowania, czy zostanie on zmieniony, tak aby w opiece koordynowanej nie było 30 proc. przychodni POZ a 70 proc., nawet 90 proc. Przecież lekarz rodzinny po tym wszystkim co może zrobić w ramach opieki koordynowanej, pacjenta „trudniejszego” skierowałby do poradni specjalistycznej. Ale miałby on już wykonane wszystkie dostępne w POZ badania, przeszedłby poradę dietetyczną i edukacyjną. Też  odniósłby korzyść z opieki koordynowanej.

Sprawdź: Wymiar czasu pracy w 2024 r. pracowników medycznych zatrudnionych na pełny etat w jednomiesięcznych oraz trzymiesięcznych okresach rozliczeniowych >