1. Prawo do świadczeń opieki zdrowotnej

Ustawa z dnia 27 lipca 2012 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. poz. 1016) dokonuje istotnej zmiany w zakresie oznaczenia osób uprawnionych do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. W obecnym stanie prawnym świadczeniobiorcami są ubezpieczeni (obowiązkowo i dobrowolnie), osoby posiadające obywatelstwo polskie i posiadające miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, które spełniają określone kryterium dochodowe, o którym mowa w art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (tekst jedn.: Dz. U. z 2008 r. Nr 115, poz. 728 z późn. zm.), oraz osoby, które nie ukończyły 18. roku życia lub są w okresie ciąży, porodu i połogu, pod tym jednak warunkiem, że posiadają obywatelstwo polskie i miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. Tymczasem po dokonanych zmianach, począwszy od dnia 1 stycznia 2013 r., prawo do świadczeń osób, które nie ukończyły 18. roku życia, zależne będzie wyłącznie od posiadania obywatelstwa polskiego, ale już nie od zamieszkiwania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. Prawo zatem do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej posiadać będą wszystkie osoby, które nie ukończyły 18. roku życia, jeśli tylko posiadają obywatelstwo polskie.

2. Nowe zasady weryfikacji prawa do świadczeń opieki zdrowotnej

Przepisy komentowanej ustawy wprowadzają również nowe zasady weryfikowania przez świadczeniodawcę uprawnień pacjenta do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej. Podstawowym sposobem weryfikacji prawa do świadczeń opieki zdrowotnej będzie potwierdzanie za pomocą systemu Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców (eWUŚ), udostępnionego przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Tym samym dotychczasowe uciążliwe przedstawianie dokumentów potwierdzających prawo do świadczeń opieki zdrowotnej nie będzie konieczne w sytuacji, gdy pacjent potwierdzi swoją tożsamość poprzez okazanie dowodu osobistego, paszportu, prawa jazdy albo legitymacji szkolnej (dla osób, które nie ukończyły 18. roku życia), zaś świadczeniodawca zweryfikuje prawo do uzyskania świadczenia na podstawie dokumentu elektronicznego. W praktyce uzyskanie potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej sprowadzać się będzie do prostej czynności wprowadzenia numeru PESEL pacjenta do systemu eWUŚ i wygenerowania zwrotnej informacji o prawie do świadczeń. Podkreślić jednocześnie należy, że w przypadku niepotwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w sposób określony wyżej świadczeniobiorca nadal będzie mógł przedstawić inny dokument potwierdzający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej (np. książeczka ubezpieczeniowa, druk ZUS RMUA), a jeżeli takiego dokumentu nie posiada – złożyć pisemne oświadczenie o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej. Co istotne, świadczeniobiorca składający oświadczenie o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej obowiązany będzie do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Posiadam prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych”. Oświadczenie takie zawiera ponadto imię i nazwisko, adres zamieszkania, wskazanie podstawy prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, numer PESEL oraz wskazanie dokumentu, na podstawie którego świadczeniodawca potwierdził tożsamość świadczeniobiorcy, a w przypadku osób nieposiadających numeru PESEL – serię i numer dowodu osobistego, paszportu lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość. Wyartykułowania wymaga również, iż w stanach nagłych lub w przypadku, gdy ze względu na stan zdrowia pacjenta nie jest możliwe złożenie przez niego oświadczenia, o którym mowa wyżej, świadczenie opieki zdrowotnej zostanie udzielone pomimo braku potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej. W takiej sytuacji osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, będzie obowiązana do przedstawienia dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia, w terminie 14 dni od dnia rozpoczęcia udzielania świadczenia opieki zdrowotnej, a jeżeli świadczenie to jest udzielane w oddziale szpitalnym, w terminie 7 dni od dnia zakończenia udzielania świadczenia opieki zdrowotnej – pod rygorem obciążenia tej osoby kosztami udzielonych jej świadczeń. Późniejsze niż przewidziane terminami określonymi wyżej, jednak w okresie nie dłuższym niż 1 rok, licząc od dnia upływu tych terminów, przedstawienie dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenie oświadczenia, nie może stanowić podstawy odmowy przez świadczeniodawcę zwolnienia świadczeniobiorcy z obowiązku poniesienia kosztów udzielonego świadczenia opieki zdrowotnej albo zwrotu tych kosztów.
W tym miejscu wskazać jednak należy, iż możliwość weryfikowania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w sposób opisany wyżej, tj. z wykorzystaniem systemu eWUŚ, udostępniona zostanie wyłącznie tym świadczeniodawcom oraz osobom uprawnionym do wystawiania recept, którzy na podstawie złożonego wcześniej w formie pisemnej wniosku otrzymali upoważnienie do korzystania z systemu. Omawianą zmianę ocenić należy pozytywnie, choćby z tego powodu, że zwolni ona pacjenta w większości przypadków z obowiązku okazywania dokumentów potwierdzających prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej. Natomiast dla świadczeniodawcy elektroniczne potwierdzenie przez Narodowy Fundusz Zdrowia posiadania uprawnień przez daną osobę będzie stanowiło gwarancję, iż świadczenie udzielone zweryfikowanej pozytywnie osobie nie zostanie następnie zakwestionowane z powodu braku tytułu do świadczeń zdrowotnych, nawet jeżeli w dalszym postępowaniu okaże się, iż nie była ona uprawniona. Dotychczas, w przypadkach gdy późniejsza weryfikacja prowadzona przez Narodowy Fundusz Zdrowia wykazywała brak prawa do świadczeń, świadczeniodawcy wstrzymywano płatność za udzielone świadczenia do czasu zakończenia postępowania wyjaśniającego lub też występowano o zwrot nienależnej zapłaty. Tym samym na świadczeniodawcy ciążył obowiązek wyegzekwowania od nieuprawnionej osoby kosztów udzielonego mu świadczenia. Począwszy od dnia 1 stycznia 2013 r. Narodowy Fundusz Zdrowia przejmie pełne ryzyko ponoszenia kosztów świadczeń udzielonych osobie nieuprawnionej, za wyjątkiem tych rzecz jasna sytuacji, gdy świadczeniodawca udzielił pacjentowi świadczeń zdrowotnych, nie uzyskując w żaden sposób potwierdzenia prawa do korzystania ze świadczeń przez daną osobę.
Przepisy ustawy z dnia 27 lipca 2012 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w sposób wyraźny regulują także kwestie dochodzenia przez Narodowy Fundusz Zdrowia roszczeń wynikających z udzielenia świadczeń na rzecz osób nieuprawnionych. W przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, a to w wyniku posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, lub też w wyniku złożenia nieprawdziwego oświadczenia, osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, będzie zobowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia. Koszty samych świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w opisanej sytuacji podlegać będą ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prowadząc postępowanie w tym zakresie, dyrektor oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia wyda decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Co istotne jednak, nie będą podlegać ściągnięciu koszty świadczeń udzielonych na rzecz osoby, która w chwili składania oświadczenia działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Ponadto dyrektor oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia będzie mógł, w określonych okolicznościach, umorzyć w całości albo w części spłatę należności ustalonej w decyzji, odroczyć termin spłaty, rozłożyć spłatę na raty.

(...)

Fragment komentarza zamieszczonego w całości w publikacji Serwis Prawo i Zdrowie