Od prawie pięciu lat obowiązują zmiany legislacyjne pozwalające na zastosowanie systemów teleinformatycznych i systemów łączności w ochronie zdrowia (telemedycyny).

Dzięki temu udało się lepiej wykorzystać potencjał lekarzy. Po pierwsze, wynika to z relatywnie krótszego czasu e-wizyty w porównaniu do tradycyjnej konsultacji lekarskiej, przez co lekarz może skonsultować więcej pacjentów. Po drugie, wiąże się to z poprawą dostępności, a mianowicie lekarze realizujący świadczenia telemedyczne mogą konsultować pacjentów z całego kraju.

W swoim założeniu zmiany te mają ułatwić i przyspieszyć otrzymywanie przez pacjentów świadczeń zdrowotnych. Obecna sytuacja jest szczególna w związku z ogłoszeniem do odwołania na obszarze Rzeczypospolitej Polskiej stanu epidemii w związku z zakażeniami wirusem SARS-CoV-2 na podstawie przepisu § 1 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z 20 marca 2020 r. w sprawie ogłoszenia na obszarze Rzeczypospolitej Polskiej stanu epidemii (Dz.U.2020.491  z dnia  2020.03.20).

E-zwolnienie zdalne jest istotą telemedycyny

Na tym tle odsłoniła się ogromna zaleta telemedycyny. Mianowicie dała możliwość konsultowania pacjentów, szczególnie z objawami infekcji na odległość, a w konsekwencji eliminację zagrożenia zakażeniem. Wiadomo bowiem, że miejscem szczególnie niebezpiecznym, w którym może dojść do zakażenia, są poczekalnie szpitali oraz przychodnie. Dzięki nowym rozwiązaniom technologicznym pacjenci z łagodnymi objawami infekcji nie muszą zgłaszać się na wizyty stacjonarne, a wszelkie niezbędne świadczenia tj. zalecenia lekarskie, e-receptę i e-zwolnienie mogą otrzymać w trakcie konsultacji medycznej. Dodatkowo, ważnym elementem wymagającym zaakcentowania jest ochrona personelu medycznego, co wobec epidemii ma szczególne znaczenie. Dlatego de facto każde prywatne centrum medyczne, ale i poradnie lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej oraz ambulatoryjnej opieki specjalistycznej zamknęły większość grafików stacjonarnych oraz dały możliwość konsultacji telemedycznych (e-wizyt). Postępowanie to należy ocenić, jako wzorowe w szczególności, jeśli chodzi o bezpieczeństwo pacjentów, ale i wspomnianego personelu medycznego. 

Okazuje się jednak, że w praktyce pojawiają się pewne wątpliwości, które mogą zagrozić zastosowaniu tej metody w przypadku, gdy będzie potrzebne wystawienie e-ZLA na podstawie badania przy wykorzystaniu systemów teleinformatycznych i systemów łączności w ochronie zdrowia (telemedycyny i e-wizyt).

 


Obecnie nie budzą wątpliwości przepisy określające zasady postępowania w przypadku konieczności wystawienia zaświadczenia o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby, kiedy ma to miejsce podczas stacjonarnej wizyty u lekarza. Zgodnie z przepisami art. 53-60 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz.U.2017.1368 t.j. ze zm.) uprawnieni do ich wystawiania są lekarze i lekarze dentyści oraz felczerzy i starsi felczerzy, upoważnieni przez ZUS w drodze stosownej decyzji. Natomiast szczegółowe zasady orzekania o czasowej niezdolności do pracy zostały uregulowane w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 10 listopada 2015 r. w sprawie trybu i sposobu orzekania o czasowej niezdolności do pracy, wystawiania zaświadczenia lekarskiego oraz trybu i sposobu sprostowania błędu w zaświadczeniu lekarskim (Dz.U.2015.2013).

To lekarz a nie ZUS decyduje o leczeniu na odległość

W tym kontekście kluczowe jest brzmienie przepisu (§ 6 ust. 1) tego rozporządzenia zgodnie, z którym, ZUS-ZLA „wystawia się wyłącznie po przeprowadzeniu bezpośredniego badania stanu zdrowia ubezpieczonego…”. Może to zrobić tylko ten lekarz, który ocenił stan zdrowia pacjenta, na podstawie wszystkich okoliczności mających istotne znaczenie dla oceny stanu zdrowia i upośledzenia funkcji organizmu, które powodują czasową niezdolność do pracy. Należy jednak bardzo wyraźnie podkreślić, że przywołana powyżej ustawa jak i wydane na jej podstawie rozporządzenie, nie określają zasad i warunków wykonywania zawodu lekarza. Obszar ten kompleksowo reguluje ustawa z 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty - u.z.l (Dz.U.2017.125 t.j. ze zm.).

Oznacza to, że wszelkie działania lekarza składające się na diagnostykę, leczenie, rehabilitację oraz wystawianie opinii i orzeczeń powinno odbywać się zgodnie z tą właśnie ustawą. Kluczowy jest tutaj jednak przepis art. 4 u.z.l. z którego jednoznacznie wynika, że to lekarz decyduje czy dla określonego schorzenia możliwe jest dokonanie prawidłowej oceny stanu zdrowia i upośledzenia funkcji organizmu poprzez badanie na odległość, w ramach e-wizyty oraz ewentualne wystawienie e-ZLA. Jednocześnie zgodnie z przepisami art. 2 ust. 4 oraz 42 ust. 1 u.z.l. lekarz może wykonywać swoje obowiązki, w tym w orzekać o stanie zdrowia, za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności. Przepisy te zostały wprowadzone ustawą z 9 października 2015 r. o zmianie ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. 2015.1991 ze zm.) i mają na celu wprowadzenie do porządku prawnego rozwiązań umożliwiających wykonywanie zawodu lekarza w modelu tzw. telemedycyny.

Dodatkowe kryteria badania niedopuszczalne

Formułowanie w przepisach określających zasady wystawania zaświadczeń lekarskich dodatkowych kryteriów, które w istocie jedynie dotyczyłyby sposobu przeprowadzenia badania pacjenta: badanie za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności albo badanie w gabinecie lekarskim/miejscu pobytu pacjenta,  wyłącznie dla potrzeb wystawienia e-ZLA jest bezpodstawne.

Można i trzeba w tym miejscu wskazać na dodatkowe okoliczności wynikające z innych regulacji prawnych, które mogą w przyszłości nasuwać pewne wątpliwości. Z brzmienia przepisu art. 16 ust. 1 pkt1 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych (Dz.U.2017.1938 t.j. ze zm.) wynika, że orzekanie o stanie zdrowia pacjenta, w tym jego ewentualnej niezdolności do pracy, stanowi procedurę medyczną, a pacjentowi przysługuje prawo do otrzymania zaświadczenia lekarskiego. Do zaświadczeń lekarskich stosuje się również przepis art. 2 ust. 1 u.z.l. zgodnie z którym: „wykonywanie zawodu lekarza polega na udzielaniu przez osobę posiadającą wymagane kwalifikacje, potwierdzone odpowiednimi dokumentami, świadczeń zdrowotnych, w szczególności: badaniu stanu zdrowia, rozpoznawaniu chorób i zapobieganiu im, leczeniu i rehabilitacji chorych, udzielaniu porad lekarskich, a także wydawaniu opinii i orzeczeń lekarskich”.

Lekarz nie ma ograniczeń w wystawianiu e-zwolnień

Od 1 grudnia 2018 r. lekarze wystawiają wyłącznie e-ZLA. Gdyby przyjąć, że e-ZLA można wystawić wyłącznie podczas wizyty stacjonarnej to oznaczałoby to, że z jednej strony prawo zezwala na badanie i diagnostykę z wykorzystaniem systemów telemedycznych. Następnie wprowadza powszechną formę elektroniczną wystawiania zwolnień lekarskich, aby następnie to wykluczyć i to na podstawie aktu wykonawczego tj. w/w rozporządzenia ministra. Z całą pewnością ratio legis tych przepisów jest inne, a wykładnia celowościowa i systemowa wyklucza ograniczenia wystawiania e-ZLA podczas e-wizyt.

Na tę okazję warto przypomnieć orzeczenie pełnego składu Izby Cywilnej Sądu Najwyższego z 14 października 2004 r. wydane w sprawie o sygn. akt III CZP 37/04, w którym Sąd Najwyższy zajął stanowisko w kwestii wykładni referując przy tym do licznych przykładów orzeczniczych. Mianowicie Sąd Najwyższy, w w/w orzeczeniu stwierdził m. in., iż: „w doktrynie i w orzecznictwie trafnie akcentuje się prymat wykładni językowej nad pozostałymi rodzajami wykładni, tj. systemową i celowościową. Jednocześnie przyjmuje się słusznie, że w wyjątkowych sytuacjach wolno odstąpić od literalnego znaczenia przepisu. Może to mieć miejsce, gdy wykładnia językowa pozostaje w oczywistej sprzeczności z treścią innych norm, prowadzi do absurdalnych z punktu widzenia społecznego lub ekonomicznego konsekwencji, rażąco niesprawiedliwych rozstrzygnięć lub pozostaje w oczywistej sprzeczności z powszechnie akceptowanymi normami moralnymi.  

Reasumując należy stwierdzić, że w ocenie Autorów w obecnie obowiązującym stanie prawnym nie ma przeszkód do wystawienia e-ZLA po przeprowadzeniu badania z zastosowaniem systemów telemedycznych – e-wizyty. Interpretacja zgodnie, z którą lekarz nie może w ramach e-wizyty wystawić e-ZLA jest nie tylko nieuprawniona, ale w obecnym czasie także wprost niebezpieczna w skutkach i może wiązać się z narażaniem wielu pacjentów na niepotrzebne narażenie na zakażenie SARS-Co-V2 i w konsekwencji doprowadzić do dużej liczby zgonów z powodu COVID-19 i zapaści systemu ochrony zdrowia. Ryzykujemy, że za chwilę będziemy mieli sytuację w której pacjenci będą „wędrować w poszukiwaniu zwolnienia lekarskiego” i przez to zakażać inne osoby, zamiast się skutecznie izolować w domu.

Dr n. praw. Sebastian Sikorski, adwokat, adiunkt w Katedrze Prawa Administracyjnego i Samorządu Terytorialnego, Wydziału Prawa i Administracji, Uniwersytetu Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Warszawie.

Dr n. med. Michał Florczak, lekarz systemu Państwowe Ratownictwo Medyczne. Starszy asystent Kliniki Immunologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Kierownik medyczny Oddziału Medycyny Wyjazdowej, Ambulatoryjnej Pomocy Doraźnej i Telemedycyny Centrum Medycznego Enel-Med. S.A.