Demkow: Dotychczasowy system pomocy doraźnej na SOR wymaga pilnych zmian

Taki system nie może absolutnie dłużej funkcjonować. Czas oczekiwania na pomoc się wydłuża, SOR-y są skrajnie przeciążone, a chętnych do pracy nie ma nawet przy bardzo wysokich stawkach wynagrodzeń. Konieczne są pilne i głębokie zmiany legislacyjne oraz organizacyjne. Trzeba wprowadzić realne zachęty do tworzenia opieki koordynowanej i jasno zdefiniować ścieżki pacjenta w systemie – podkreśla prof. Urszula Demkow, była wiceminister zdrowia.

Józef Kielar: Według danych podawanych przez media, średni czas oczekiwania pacjenta na przyjęcie do szpitalnego oddziału ratunkowego (SOR) wynosi obecnie około 4,5 godziny. Proszę powiedzieć, dlaczego tak długo?

Urszula Demkow: Przyczyną tego zjawiska jest przede wszystkim bardzo duża liczba pacjentów zgłaszających się bezpośrednio do SOR-ów. Drugim powodem jest brak wolnych łóżek szpitalnych. Pacjent po zakończeniu diagnostyki, mimo jednoznacznych wskazań do hospitalizacji, często nie może zostać przekazany na właściwy oddział i pozostaje na SOR lub izbie przyjęć. Prowadzi to do blokowania miejsc przeznaczonych dla kolejnych pacjentów wymagających pilnej diagnostyki, wydłuża czas oczekiwania i dodatkowo przeciąża personel. Jeśli chodzi o nadmierną liczbę pacjentów oczekujących na przyjęcie do SOR, ocenia się, że prawie połowa z nich nie wymaga ostrej, pilnej konsultacji w warunkach szpitalnego oddziału ratunkowego. Równie skutecznie pomocy mogliby im udzielić lekarze podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) lub nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej (NŚOZ). Natomiast ze względu na brak szybkiej i dostępnej pomocy ze strony lekarza rodzinnego w nocy, popołudniami, ale także niejednokrotnie w ciągu dnia, pacjenci mający nagły problem ze zdrowiem kierują się bezpośrednio na SOR. Stąd właśnie bierze się stałe przeciążenie szpitalnych oddziałów ratunkowych.

Co sprawia, że lekarze nie chcą pracować na SOR-ach nawet za bardzo wysokie stawki sięgające 100 tys. zł miesięcznie, a studenci medycyny tak niechętnie wybierają specjalizację z medycyny ratunkowej?

Niechęć do pracy na SOR-ach wynika z niezwykle trudnych warunków pracy oraz ogromnego obciążenia psychofizycznego. Lekarz na SOR-ze podejmuje bardzo wiele kluczowych decyzji w krótkim czasie przy stale rosnącej liczbie pacjentów. Odpowiedzialność jest ogromna, a konieczność szybkiego działania niesie ze sobą ciągłe ryzyko popełnienia błędu medycznego. Dodatkową trudność stanowi praca w trybie zmianowym – w nocy, w weekendy i w święta. Ze względu na ciężką pracę pojawia się bardzo wysokie ryzyko szybkiego wypalenia zawodowego. Sam ciągły kontakt z ciężko chorymi pacjentami oraz ich rodzinami, które bywają zdenerwowane i reagują gwałtownie, potęguje to zjawisko. Dochodzą do tego trudne warunki organizacyjne: lekarz mierzy się nie tylko z wyzwaniami medycznymi, ale i z dysfunkcjami systemowymi, przepełnieniem oddziału oraz długim czasem oczekiwania pacjentów na miejsce hospitalizacyjne, co budzi dodatkową złość i niepokój oczekujących.

Proszę powiedzieć, z czego wynikają te długie opóźnienia związane z przekazywaniem pacjentów z SOR-ów na oddziały specjalistyczne? Jakie są tego konsekwencje?

Na SOR-ze pozostają ci chorzy, którzy ewidentnie wymagają hospitalizacji i dalszego leczenia w warunkach szpitalnych. Jeżeli ich stan zdrowia wymaga położenia na oddziale, a miejsca są tam zajęte, pacjenci z konieczności pozostają na SOR-ze do momentu, aż jakieś łóżko się zwolni. Trzeba wyraźnie podkreślić, że chory trafiający na SOR w stanie nagłym bezpośrednio konkuruje o miejsce z pacjentem przyjmowanym w trybie planowym. Oddziały szpitalne prowadzą własne kolejki przyjęć planowych, które równolegle realizują. Powstają więc dwa ścierające się strumienie pacjentów zdążających do jednego oddziału: przyjęcia ostre z SOR-u oraz pacjenci planowi oczekujący na swoją kolej. W efekcie tego skumulowanego naporu oddziały stają się całkowicie niewydolne.

Z ubiegłorocznego raportu Najwyższej Izby Kontroli wynika, że niemal połowa pacjentów zgłaszających się do SOR-ów nie potrzebowała pomocy doraźnej w warunkach szpitalnych, a zaledwie 6,2 proc. znajdowało się w najwyższej grupie bezpośredniego zagrożenia życia. Mówiła już Pani o tym, ale dlaczego ten problem jest tak trudny do opanowania?

Taka jest niestety gorzka prawda o naszym systemie. Lekarze POZ zbyt często odsyłają pacjentów na SOR, bo w samych przychodniach są duże kolejki, albo pacjent potrzebuje pomocy po godzinie 18., gdy POZ jest już zamknięty. Problemem jest również brak specjalistycznej wiedzy u lekarzy POZ w sytuacji braku możliwości konsultacji ze specjalistą w ramach opieki koordynowanej. Drugim problemem jest niewydolność nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej. Teoretycznie miała ona stanowić bufor przejmujący pacjentów niebędących w stanach zagrożenia życia. W praktyce podmioty te nie współpracują sprawnie z SOR-ami. Bywa, że ten sam lekarz dyżuruje jednocześnie na SOR-ze i w nocnej pomocy, albo brakuje sprawnych procedur przekazywania pacjentów. Ponadto dla wielu szpitali świadczenie NŚOZ nie jest obowiązkiem systemowym. W efekcie pacjenci nie docierają do nocnej pomocy, lecz trafiają bezpośrednio do SOR. Po trzecie, dawniej wsparcia udzielało pogotowie ratunkowe w swoich ambulatoriach. Można było udać się z drobniejszym problemem zdrowotnym – zszyciem rany, skręceniem, oparzeniem czy kolką nerkową. Obecnie pogotowie nie prowadzi ambulatoriów, a Zespoły Ratownictwa Medycznego większość pacjentów zawożą od razu na SOR. 

Na początku swojej kariery zawodowej pracowała Pani także w pogotowiu ratunkowym. Jakie są Pani osobiste doświadczenia z tego okresu? 

Przebudowa pogotowia do obecnego kształtu była procesem wieloletnim. W latach 90., gdy jeździłam w karetce, nie było jeszcze zawodu ratownika medycznego. W zespołach pracowali sanitariusze pełniący rolę noszowych, a opiekę medyczną sprawowali wyłącznie lekarze. Proces kształcenia ratowników medycznych ruszył na przełomie lat 90. i 2000. Trwał ponad 20 lat i doprowadził do powołania samodzielnego zawodu medycznego ze swoim samorządem i rejestrem. To był ogromny krok naprzód. Jednak wraz z wycofaniem lekarzy z systemu pogotowia ratunkowego zlikwidowano także ambulatoria działające przy stacjach pogotowia. Reforma z 2017 roku i wprowadzenie sieci szpitali ograniczyły funkcjonowanie nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej przy przychodniach, przenosząc ją w dużej mierze do szpitali. Sam pomysł miał swoje uzasadnienie, jednak nie zapewniono szpitalom odrębnej obsady kadrowej do realizacji tych dodatkowych zadań. Zarówno likwidacja ambulatoriów przy stacjach pogotowia, jak i zmiana sposobu funkcjonowania nocnej pomocy lekarskiej doprowadziły do zaniku ważnego ogniwa pośredniego między podstawową opieką zdrowotną a szpitalem. W efekcie niemal cały ciężar udzielania pomocy pacjentom w stanach nagłych został przeniesiony na szpitale, co doprowadziło do dalszego zwiększenia presji na SOR-y.

Wspomniany przeze mnie raport NIK wykazał m. in. drastyczne przypadki przekraczania norm czasu pracy przez personel. Jeden z lekarzy pracował ciągle przez sześć dni, a ratownik w Szczecinie wypracował 456 godzin w miesiącu. To chyba potężna bariera kadrowa, która uniemożliwia prawidłowe funkcjonowanie ratownictwa?

Takie drastyczne sytuacje są prostą konsekwencją głębokiego niedoboru kadr medycznych. Wobec braku wystarczającej liczby lekarzy i ratowników ci, którzy byli dostępni, musieli dyżurować w ciągłym maratonie. Jest to zjawisko niedopuszczalne i niezwykle niebezpieczne dla samych chorych – skrajnie zmęczony lekarz czy ratownik ma ograniczone możliwości decyzyjne i percepcyjne, co stanowi absolutną patologię.

Jakich zasadniczych zmian organizacyjnych i legislacyjnych powinniśmy oczekiwać ze strony Ministerstwa Zdrowia oraz NFZ, żeby radykalnie poprawić sytuację na SOR-ach? Pamiętam lata 90. i mam wrażenie, że tamten system był lepiej zorganizowany.

Mam inne zdanie na ten temat. Powstanie systemu Państwowego Ratownictwa Medycznego zdecydowanie usprawniło funkcjonowanie pogotowia ratunkowego, przede wszystkim dzięki profesjonalizacji zespołów ratownictwa medycznego, ujednoliceniu zasad działania, lepszemu wyposażeniu karetek, wprowadzeniu nowoczesnych procedur oraz sprawniejszej organizacji i koordynacji pomocy w stanach nagłego zagrożenia zdrowotnego. Jednakże równolegle zlikwidowano ogniwo pośrednie między POZ a szpitalem, czyli miejsca, gdzie pacjent mógł otrzymać szybką pomoc doraźną bez konieczności udawania się do szpitala. Cała ścieżka została zredukowana do dwóch punktów: POZ albo szpital. Kiedy pracowałam jako lekarz rodzinny, nasza przychodnia była czynna do godziny 20:00, a od 20:00 pracę rozpoczynała nocna pomoc lekarska. Pacjent miał zapewnioną opiekę. W przychodni pracował internista oraz chirurg. Obecnie POZ-y pracują tylko do godziny 18. Brakuje nam przede wszystkim systemu opieki koordynowanej, w którym lekarz POZ miałby stały i szybki kontakt z lekarzem specjalistą w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS). Wówczas wielu ostrych stanów można by uniknąć, a pacjenci powracaliby pod opiekę POZ.

Jednak lekarze rodzinni wysuwają zarzuty pod adresem NFZ. Z danych wynika, że choć przychodnie POZ mają umowy z Funduszem na opiekę koordynowaną, część z nich nie otrzymała jeszcze środków za nadwykonania w 2025 roku.

Fakt, że NFZ nie reguluje na czas płatności za nadwykonania czy zrealizowane procedury, wynika z ogromnej dziury budżetowej w samym Funduszu i dotyka całą ochronę zdrowia. Brakuje również zachęt to wprowadzania opieki koordynowanej do wszystkich placówek  POZ i w jak najszerszym zakresie specjalności medycznych.

Czy w tej trudnej sytuacji SOR-y mają szansę przetrwać na dotychczasowych zasadach?

Taki system nie może absolutnie dłużej funkcjonować. Czas oczekiwania na pomoc się wydłuża, SOR-y są skrajnie przeciążone, a chętnych do pracy nie ma nawet przy bardzo wysokich stawkach wynagrodzeń. Konieczne są pilne i głębokie zmiany legislacyjne oraz organizacyjne. Trzeba wprowadzić realne zachęty do tworzenia opieki koordynowanej i jasno zdefiniować ścieżki pacjenta w systemie, tak aby od momentu pierwszego zgłoszenia był on konsekwentnie prowadzony przez kolejne etapy diagnostyki i leczenia.

Czy należy edukować potencjalnych pacjentów, kiedy należy udać się do SOR, a kiedy skorzystać z POZ lub nocnej opieki?

Przede wszystkim należy edukować pracowników medycznych. Cierpiący człowiek nie jest w stanie obiektywnie ocenić, czy jego stan stanowi bezpośrednie zagrożenie życia. Pacjent idzie tam, gdzie wie, że otrzyma pomoc, a w głowie ma utrwalony schemat, że pomoc dostanie w szpitalu. Kluczowe jest edukowanie i szkolenie personelu medycznego, aby potrafił właściwie kwalifikować pacjentów i udzielać pomocy na miejscu oraz budować silniejsze więzi pacjenta z jego lekarzem rodzinnym.