W związku z prowadzonymi przez Narodowy Fundusz Zdrowia kontrolami recept na leki refundowane chciałbym zapytać, czy sposób przeprowadzania kontroli, w szczególności w stosunku do lekarzy wykonujących zawód w ramach indywidualnej praktyki lekarskiej na zasadzie umowy cywilnoprawnej z zakładami opieki zdrowotnej, jest zgodny z prawem.
Czy zgodne z prawem jest żądanie od lekarzy dostarczenia dokumentacji, która nie jest w ich posiadaniu i narzucanie krótkich terminów dostarczenia, pomimo, że na zakładach opieki zdrowotnej przechowujących dokumentację nie ciąży taki obowiązek i nie mają wiążących terminów jej udostępnienia?
Czy zgodne z prawem jest przekazywanie dokumentacji medycznej pracownikom NFZ niebędących lekarzami?
Czy zgodne z prawem jest kontrolowanie specjalistycznego leczenia przez specjalistów z zupełnie innej dziedziny?
Czy zgodne z prawem jest przeglądanie dokumentacji bez obecności lekarza, nie dając możliwości ustosunkowania się do kwestionowanych wpisów?
Czy zgodne z prawem jest ograniczenie kontroli do stwierdzenia uchybień w dokumentacji bez sprawdzenia, czy pacjent ze względu na chorobę powinien przyjmować dany lek?
Czy zgodne z prawem jest postawienie na równi np. nie wpisania dawki leku z wypisaniem leku osobie nieuprawnionej?

Podmiot zobowiązany do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych prowadząc kontrolę dokumentacji medycznej dysponuje uprawnieniem do żądania przedłożenia tylko takiej dokumentacji, którą lekarz winien prowadzić zgodnie z obowiązującymi przepisami. Oznaczanie z kolei terminów dla przedłożenia zespołom kontrolującym dokumentacji medycznej winno następować z uwzględnieniem zasad racjonalności oraz określonych terminów przeprowadzenia postępowania kontrolnego w ogóle. W przypadkach kontrolowania jakości i zasadności udzielania świadczeń zdrowotnych oraz kontrolowania dokumentacji prowadzonej przez lekarza, w skład zespołu kontrolnego powołanego do przeprowadzenia postępowania kontrolnego powinien wchodzić lekarz, którego specjalizacja medyczna winna pokrywać się z zakresem kontroli. To ostatnie stanowisko, co należy podkreślić, nie zostało jednak dotąd rozstrzygnięte w sposób jednoznaczny. Żaden z przepisów powszechnie obowiązującego prawa nie stanowi o tym, iż czynności kontrolne w zakresie dokumentacji medycznej muszą odbywać się wyłącznie w obecności lekarza, który dokonywał stosownych wpisów do dokumentacji. W odniesieniu wreszcie do pytań związanych z zakresem kontroli dokumentacji medycznej wskazać należy, iż to Narodowy Fundusz Zdrowia określa w każdym przypadku program kontroli, cel kontroli, jej tematykę oraz niezbędne wskazówki metodyczne dla prowadzonego postępowania kontrolnego. Zespół kontrolujący może zatem poprzestać na ustaleniu uchybień w prowadzonej dokumentacji medycznej i nie dokonywać kolejnych czynności, jeśli tylko program, tematyka i cel kontroli w taki właśnie sposób oznaczyły jej zakres. Kontroler stwierdzając określone uchybienia w sposobie prowadzenia dokumentacji medycznej zobowiązany jest traktować je w sposób jednakowy z punktu widzenia przepisów obowiązującego prawa. Waga uchybień brana jest jednak kolejno pod uwagę w procesie stosowania sankcji i wpływa bezpośrednio na rozmiar zastosowanej kary.
-
Zgodnie z przepisem art. 64 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.) – dalej u.ś.o.z. podmiot zobowiązany do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych (tj. Narodowy Fundusz Zdrowia) może przeprowadzić kontrolę udzielania świadczeń świadczeniobiorcom, a w szczególności kontrolę organizacji i sposobu udzielania świadczeń opieki zdrowotnej oraz ich dostępności, kontrolę udzielania świadczeń opieki zdrowotnej pod względem zgodności z wymaganiami określonymi w umowie o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, kontrolę zasadności wyboru leków i wyrobów medycznych, w tym przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych stosowanych w leczeniu, rehabilitacji i badaniach diagnostycznych, kontrolę przestrzegania zasad wystawiania recept oraz kontrolę dokumentacji medycznej dotyczącej świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Jak stanowi z kolei art. 64 ust. 2 u.ś.o.z. podmiot zobowiązany do finansowania świadczeń ze środków publicznych w upoważnieniu do prowadzenia kontroli określa przedmiot i zakres kontroli oraz wskazuje osobę upoważnioną do przeprowadzenia kontroli, przy czym kontrolę dokumentacji medycznej, jakości i zasadności udzielanych świadczeń zdrowotnych przeprowadzają upoważnieni pracownicy podmiotu zobowiązanego do finansowania świadczeń ze środków publicznych, posiadający wykształcenie medyczne odpowiadające zakresowi prowadzonej kontroli. W wyjątkowych sytuacjach, w razie potrzeby, kontrolę dokumentacji medycznej oraz jakości i zasadności udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej Narodowy Fundusz Zdrowia może zlecić osobie posiadającej wykształcenie medyczne odpowiadające zakresowi prowadzonej kontroli; w przypadku konieczności zbadania lub rozstrzygnięcia określonych zagadnień wymagających specjalnych kwalifikacji Narodowy Fundusz Zdrowia może powołać specjalistę w danej dziedzinie.

Zasady prowadzenia kontroli przez Narodowy Fundusz Zdrowia określone zostały nadto w zarządzeniu Nr 23/2009/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 13 maja 2009 r. w sprawie planowania, przygotowywania i prowadzenia postępowania kontrolnego oraz realizacji wyników kontroli. Po myśli § 1 zarządzenia określa ono sposób i tryb planowania, przygotowywania i prowadzenia postępowania kontrolnego, w tym jego dokumentowania, świadczeniodawców, aptek a także lekarzy, którzy zawarli z oddziałem wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia umowy, upoważniające do wystawiania recept na leki i wyroby medyczne refundowane ze środków publicznych przysługujące świadczeniobiorcom. Ponadto zgodnie z przepisem § 6 ust. 1 pkt 1 przywołanego zarządzenia kontrole planowe powinny przeprowadzać zespoły kontrolerów, z tym, że w skład zespołu prowadzącego kontrolę dokumentacji medycznej a także jakości i zasadności udzielanych świadczeń powinna wchodzić osoba posiadająca wykształcenie medyczne odpowiadające zakresowi prowadzonej kontroli.

Cytowane wyżej przepisy w sposób niebudzący wątpliwości stanowią, iż kontrola dokumentacji medycznej oraz kontrola jakości i zasadności udzielanych świadczeń zdrowotnych winna być prowadzona przez osoby posiadające wykształcenie medyczne odpowiadające zakresowi prowadzonej kontroli. Mimo, iż brak jest przy tym jednak wyraźnego wskazania, że osoba taka musi posiadać wyższe wykształcenie lekarskie wskazać należy, iż w przypadkach kontrolowania jakości i zasadności udzielania świadczeń zdrowotnych oraz kontrolowania dokumentacji prowadzonej przez lekarza w skład zespołu kontrolnego powołanego do przeprowadzenia postępowania kontrolnego powinien wchodzić lekarz.

Podkreślenia również wymaga, iż w sytuacji gdy prowadzone postępowanie kontrolne dotyczy jakości i zasadności udzielanych świadczeń specjalistycznych, osoby prowadzące kontrolę winny legitymować się wykształceniem odpowiadającym zakresowi kontroli. W praktyce bardzo często dochodzi do sytuacji, w których sposób udzielania świadczeń przez świadczeniodawcę w określonym zakresie kontrolowany jest przez lekarza nieposiadającego specjalizacji w danej dziedzinie. Narodowy Fundusz Zdrowia częstokroć podnosi, że specjalizacja medyczna lekarza kontrolującego nie musi pokrywać się z zakresem kontroli. Stanowisko takie uznać należy jednak co najmniej za wątpliwe, zaś konstatacja taka mogłaby prowadzić do wniosku o słuszności odmowy wydania dokumentacji medycznej lekarzowi nielegitymującemu się odpowiednim wykształceniem. Dość przecież powiedzieć, iż stwierdzone w trakcie kontroli uchybienia mogą mieć negatywne konsekwencje dla świadczeniodawcy, który w takim przypadku oceniany jest przez osoby nieposiadające wystarczającej wiedzy i doświadczenia, niezbędnych do formułowania wniosków w zakresie prawidłowości udzielania danego rodzaju świadczeń.
W odniesieniu do pytania, czy zgodne z prawem jest żądanie od lekarzy dostarczenia dokumentacji, która nie jest w ich posiadaniu i narzucanie krótkich terminów dostarczenia, podnieść należy, iż podmiot zobowiązany do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych prowadząc kontrolę dokumentacji medycznej dysponuje uprawnieniem do żądania przedłożenia dokumentacji, którą lekarz winien prowadzić zgodnie z obowiązującymi przepisami. Oznaczanie terminów dla przedłożenia zespołom kontrolującym dokumentacji medycznej winno następować z uwzględnieniem zasad racjonalności oraz określonych terminów przeprowadzenia postępowania kontrolnego w ogóle.

Odnosząc się do pytania w przedmiocie zasad przeglądania dokumentacji medycznej stwierdzić należy, iż jak stanowi § 18 zarządzenia Nr 23/2009/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 13 maja 2009 r., w związku z prowadzoną kontrolą kontrolerzy mają prawo do wglądu do wszelkich dokumentów związanych z przedmiotem kontroli oraz do żądania od podmiotu kontrolowanego sporządzenia niezbędnych odpisów lub wyciągów z dokumentów, jak również zestawień i obliczeń sporządzanych na podstawie dokumentów (z zastrzeżeniem kontroli recept - wówczas koszty sporządzania kopii i odpisów nie mogą obciążać podmiotu kontrolowanego) oraz do żądania od pracowników podmiotów kontrolowanych udzielania ustnych i pisemnych wyjaśnień. Korelatem takich uprawnień po stronie zespołu kontrolującego jest istniejący po stronie podmiotu kontrolowanego obowiązek przedkładania na żądanie kontrolera wszelkich materiałów i dokumentów niezbędnych do przeprowadzenia kontroli, z zachowaniem przepisów o tajemnicy ustawowo chronionej, a także udzielania informacji i wyjaśnień, w szczególności dotyczących okoliczności powstania nieprawidłowości stwierdzonych w toku kontroli. Zgodnie z przyjętymi regułami postępowania kontrolnego kontroler jest zobowiązany uzyskać wyjaśnienia na temat okoliczności i przyczyn powstania nieprawidłowości stwierdzonych w toku kontroli, od osób bezpośrednio odpowiedzialnych za ich powstanie lub kierowników komórek organizacyjnych, w których stwierdzono nieprawidłowości. W przypadku zaś zasięgania przez kontrolera informacji lub uzyskiwania wyjaśnień, informacje lub wyjaśnienia powinny być utrwalone na piśmie i podpisane przez osobę, która je złożyła lub przez kontrolera. Wreszcie jak stanowi przepis § 8 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 15 grudnia 2004 r. w sprawie szczegółowego sposobu i trybu przeprowadzania kontroli przez podmiot zobowiązany do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych (Dz. U. Nr 274, poz. 2723) każdy może złożyć ustne lub pisemne oświadczenie dotyczące przedmiotu kontroli. Ani jednak przepisy ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ani też przepisy zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie planowania, przygotowywania i prowadzenia postępowania kontrolnego oraz realizacji wyników kontroli nie stanowią o tym, iż czynności kontrolne w zakresie dokumentacji medycznej muszą odbywać się w obecności lekarza, który dokonywał stosownych wpisów do dokumentacji.
W odniesieniu do pytań związanych z zakresem kontroli dokumentacji medycznej wskazać należy, iż to Narodowy Fundusz Zdrowia określa w każdym przypadku program kontroli, cel kontroli, jej tematykę oraz niezbędne wskazówki metodyczne dla prowadzonego postępowania kontrolnego. Zespół kontrolujący może zatem poprzestać na ustaleniu uchybień w prowadzonej dokumentacji medycznej i nie dokonywać kolejnych czynności, jeśli tylko program, tematyka i cel kontroli w taki właśnie sposób oznaczyły jej zakres. Kontroler stwierdzając określone uchybienia w sposobie prowadzenia dokumentacji medycznej zobowiązany jest wreszcie traktować je w sposób jednakowy z punktu widzenia przepisów obowiązującego prawa. Rzecz jasna waga uchybień brana jest kolejno pod uwagę w procesie stosowania sankcji i wpływa bezpośrednio na rozmiar zastosowanej kary.
Artur Paszkowski