Odpowiedź:

W karcie indywidualnej opieki pielęgniarskiej wpisowi podlegają informacje dotyczące procesu pielęgnowania i czynności pielęgniarskich, z oznaczeniem osoby dokonującej wpisu oraz daty wpisu.

Uzasadnienie:

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (tekst jedn.: Dz. U. z 2014 r. poz. 177 z późn. zm.) - dalej r.d.m., wymienia kartę indywidualnej opieki pielęgniarskiej jako jeden z elementów dokumentacji medycznej wewnętrznej podmiotu leczniczego (§ 2 ust. 3 pkt 4 r.d.m.).

Rozporządzenie nie wskazuje poszczególnych elementów, jakie winny znaleźć się w karcie, w § 18 ust. 1 pkt 3 r.d.m. stanowi jednak, że historia choroby, w części dotyczącej przebiegu hospitalizacji, w karcie indywidualnej opieki pielęgniarskiej zawiera informacje dotyczące procesu pielęgnowania i czynności pielęgniarskich. W § 18 ust. 5 r.d.m. znajdujemy dodatkowo informację, iż wpisy w karcie indywidualnej opieki pielęgniarskiej lub karcie indywidualnej opieki prowadzonej przez położną są dokonywane przez pielęgniarkę lub położną sprawującą opiekę nad pacjentem. Wpisy o wykonaniu zlecenia, czynności pielęgniarskiej lub położniczej są dokonywane przez osobę realizującą plan opieki.

Niezależnie jednak od tego do karty indywidualnej opieki pielęgniarskiej zastosowanie znajduje treść § 4 r.d.m., zgodnie z którym wpisu w dokumentacji dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, w sposób czytelny i w porządku chronologicznym, każdy wpis w dokumentacji opatruje się oznaczeniem osoby dokonującej wpisu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 r.d.m. zaś wpis dokonany w dokumentacji nie może być z niej usunięty, a jeżeli został dokonany błędnie, zamieszcza się przy nim adnotację o przyczynie błędu oraz datę i oznaczenie osoby dokonującej adnotacji, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 r.d.m.

Tym samym należy dojść do wniosku, że w karcie indywidualnej opieki pielęgniarskiej wpisowi podlegają informacje dotyczące procesu pielęgnowania i czynności pielęgniarskich, z oznaczeniem osoby dokonującej wpisu oraz daty wpisu.

Warto jednak zasygnalizować, iż z dniem 28 sierpnia 2015 r. wchodzi w życie nowelizacja ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jedn.: Dz. U. z 2012 r. poz. 159 z późn. zm.) - dalej u.p.p., która rozszerza zawartą w art. 30 u.p.p. delegację dla Ministra Zdrowia o określenie wzorów niektórych rodzajów dokumentacji. Niewykluczone więc że w ciągu najbliższych miesięcy określone zostaną szczegółowe wzory niektórych elementów dokumentacji, doprecyzowujące treść wpisów jaka winna się w nich znaleźć.

Iwona Kaczorowska-Kossowska, autorka współpracuje z Serwisem Prawo i Zdrowie

Odpowiedzi udzielono 28.08.2015 r.