Bukiel: Ręczne zarządzanie systemem publicznej ochrony zdrowia to droga donikąd

Trzeba stworzyć autonomiczny i samoregulujący system, bez ingerencji z zewnątrz. Płatnik świadczeń zdrowotnych musi mieć interes w tym, żeby wydawać pieniądze jak najbardziej efektywnie, a jednocześnie nie oszczędzać na zdrowiu ubezpieczonych. Nie uda się tego zrobić bez wprowadzenia konkurencji między płatnikami, w tym również z prywatnymi podmiotami - uważa dr Krzysztof Bukiel, były przewodniczący Zarządu Krajowego Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Lekarzy, ekspert z dziedziny ochrony zdrowia.

Józef Kielar: Z danych Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji wynika, że ponad 100 tys. zł brutto miesięcznie w jednym miejscu pracy zarabia około 625 lekarzy na kontraktach oraz kilkadziesiąt osób na etatach. Według szacunkowych danych wspomnianej agencji realna liczba specjalistów osiągających takie sumy z kilku placówek może sięgać nawet 5–10 proc. ogólnej liczby lekarzy. W efekcie to właśnie pacjenci i decydenci obwiniają was za kryzys w ochronie zdrowia.

Krzysztof Bukiel: Kwoty 100 tys. zł miesięcznie robią wrażenie. Żeby jednak właściwie ocenić zarobki lekarzy, należy zapytać, za jaki czas pracy są one wypłacane i na jakiej podstawie - umowy o pracę czy tzw. kontraktu? Dobrze jest też pamiętać, że średnia płaca w gospodarce na umowę o pracę wynosi już ok. 9 tys. zł brutto i obejmuje również płatny urlop. Mało jest lekarzy, którzy pracują na jeden etat. Nawet zatrudnieni w jednym miejscu pracy najczęściej pracują też na dyżurach, których liczba może być bardzo duża. Warto przypomnieć, że dyżury (po objęciu lekarzy przepisami UE) są wynagradzane jak praca w godzinach nadliczbowych. Przykładowo: jeśli lekarz z minimalnym ustawowo wynagrodzeniem (1,45 średniej krajowej, czyli obecnie 12 tys. zł) weźmie tylko sześć dyżurów, co jest dość powszechne, zarobi 28 tys. zł. To oczywiście daleko do 100 tys. zł, ale pokazuje, że to dyżury i ich duża liczba może decydować o wysokich wynagrodzeniach lekarzy. W przypadku tzw. kontraktowców trzeba pamiętać, że ich dochody to nie to samo, co płaca pracownika, ale „brutto brutto” tej pensji, czyli koszty pracodawcy, do których trzeba dodać 10 proc. na urlop, który opłaca sobie sam kontraktowiec. Zatem – przykładowo 100 tys. zł na kontrakcie równa się kosztom pracodawcy od pensji 75 tys. zł brutto na umowie o pracę. Tych stutysięcznych wynagrodzeń jest jednak stosunkowo niewiele i - w ogromnej większości przypadków lekarzy - ich wysokie wynagrodzenie nie oznacza wcale, że drenują oni ochronę zdrowia zawyżonymi dochodami, ale że ci lekarze bardzo dużo pracują. Chcąc ograniczyć liczbę godzin ich pracy, należałoby zatrudnić dodatkowych lekarzy i też im dobrze płacić, i wyszłoby na to samo.

Czy jest Pan zwolennikiem mechanizmu prowizyjnego, czyli płacenia specjalistom procentu od wyceny wykonanej procedury medycznej?

Wśród tych najlepiej zarabiających lekarzy są (a nawet dominują) właśnie tacy. Można się oczywiście zastanowić, czy ten procent nie jest za duży, ale widocznie dyrektorom opłaca się tyle zapłacić, bo szpital ma z tego zysk. Jeżeli wycena procedury jest za wysoka, to należy winić za to tego, kto ustala jej cenę, a nie lekarzy, którzy na tym skorzystali. Zbyt wysokie wyceny niektórych procedur świadczą o tym, że brakuje w Polsce odpowiedzialnego, merytorycznego płatnika, bo taki nie pozwoliłby na marnotrawstwo wypłacanych wysokich kwot refundacji za procedury. W takim przypadku należałoby stwierdzić, że to raczej NFZ jest odpowiedzialny za „wypływ” pieniędzy z ochrony zdrowia co – po części – jest przyczyną kryzysu w lecznictwie. Zapewne część z tych najlepiej zarabiających lekarzy to mogą być też, jak pokazały niektóre przykłady, zwykli naciągacze lub oszuści zarabiający nawet kilkaset tys. zł miesięcznie. Jest to jednak, w mojej ocenie, margines, i powinni być oni pociągnięci do odpowiedzialności karnej. Nie sądzę jednak, aby ich liczba była tak duża, by była przyczyną trudnej sytuacji ochrony zdrowia w Polsce.

Jak Pan ocenia pomysł likwidacji tego sposobu wynagradzania lekarzy?   

Zwolennicy tego rozwiązania twierdzą, że wynagrodzenie procentowe od wartości procedury czy w ogóle za procedurę powoduje, że lekarze – kierowani chciwością - mnożą te świadczenia niezależnie od tego, czy jest potrzeba ich wykonania. Jest oczywiste, że wynagradzanie za procedurę powoduje, że lekarze mają motywację finansową, żeby wykonać jak najwięcej tych procedur. Widząc niebezpieczeństwo takiego rozwiązania, trzeba też widzieć korzyści, jakie mają z tego pacjenci. I tych korzyści doświadczamy w Polsce w sposób bardzo widoczny, wręcz spektakularny. Świadczą o tym liczby dotyczące wielu świadczeń zdrowotnych, refundowanych przez NFZ, które w ostatnich latach zwiększyły się nawet wielokrotnie. Są to np. takie procedury, jak: porady ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS), operacje zaćmy, angioplastyka, endoprotezoplastyka różnych stawów, dializoterapia, procedury bariatryczne, wiele procedur diagnostycznych, jak np. tomografia komputerowa (TK), rezonans magnetyczny (NMR), kolonoskopia, gastroskopia itp. Nigdy skala tych usług nie była tak duża, a ich dynamiczny wzrost w ostatnich latach zawdzięczamy przede wszystkim temu, że za każdą taką procedurą „szedł” zysk dla ośrodka i lekarza.

Gdyby zatem zakazać wynagradzania specjalistów za procedurę, a tym bardziej nie płacić za nią zakładom opieki zdrowotnej, bo takie postulaty też się ostatnio często pojawiają, trzeba by się liczyć z istotnym zmniejszeniem ich liczby, a zatem zwiększeniem kolejek. To raczej pogłębiłoby kryzys w ochronie zdrowia, a nie poprawiłoby sytuacji. Jest oczywiście problem mnożenia świadczeń niepotrzebnych, i w mojej ocenie jest on bardzo duży. Nieuzasadnione ich mnożenie nie jest jednak wyłącznie skutkiem działań lekarzy, a często rosnących oczekiwań, czy wręcz roszczeń pacjentów. Nierzadko domagają się oni kosztownych badań w banalnych przypadkach, a lekarze boją się im odmówić, lub nie mają interesu, aby odmawiać. Podobnie jest z wizytami u specjalistów w przypadkach, kiedy wystarczyłby porada lekarza rodzinnego albo żaden lekarz nie jest potrzebny takiej osobie. Z problemem nieracjonalnego korzystania ze świadczeń zdrowotnych refundowanych powinien jednak zmierzyć się przede wszystkim prawodawca, ustalając takie zasady korzystania ze świadczeń które ograniczą możliwość nadużyć, oraz płatnik, ciągle kontrolując świadczeniodawców i pacjentów. W Polsce brakuje racjonalnego, merytorycznego płatnika. Nie jest nim NFZ, bo nie ma motywacji ani potrzeby, żeby nim być.

Powiedział Pan niedawno, że w polskiej ochronie zdrowia mamy bezprecedensowy dobrobyt. Naprawdę?

Tak i chodzi tu nie o dobrobyt lekarzy, ale pacjentów – rozumiany jako najlepsza w historii dostępność różnych świadczeń zdrowotnych. Wspomniałem o tym wcześniej, że stało się to głównie za sprawą najważniejszej reformy z 1999 roku i nie było nią wprowadzenie kas chorych, ale zasady, że szpitale, przychodnie, lekarze, laboratoria są wynagradzane za wykonane świadczenia, a nie za sam fakt istnienia jak było wcześniej. Wielu ludzi, pewnie większość, nie wie, jak bardzo poprawiła się dostępność świadczeń zdrowotnych, bo nie ma porównania z przeszłością, a obraz mocno zaciemniają kolejki do świadczeń (nota bene w dużej mierze spowodowane nieracjonalnym korzystaniem z lecznictwa). Ja jednak – pracując od 40 lat - widzę tę poprawę. Dość powiedzieć, że np. kiedyś zawał serca był leczony głównie położeniem do łóżka. Obecnie w ciągu godziny, paru godzin od pierwszych objawów chory trafia na zabieg przywracający drożność naczyń wieńcowych.  

Czy jest Pan zwolennikiem zakazu wykonywania świadczeń zdrowotnych dla szpitali przez zewnętrzne spółki lekarskie?

Ten pomysł to kolejny sposób – zdaniem jego autorów – na ograniczenie dyktatu lekarzy wobec szpitali odnośnie stawek za świadczenia zdrowotne. Tu mogę przypomnieć, że na początku lat 2000. OZZL, którego byłem wtedy przewodniczącym, miał hasło: „monopol na monopol”. Był to pomysł tworzenia organizacji lekarskich, które zmonopolizowałyby świadczenia na danym terenie, aby odpowiednio przeciwstawić się monopolowi szpitali, kas chorych, a później NFZ, czyli płatnikom. Ustalały one bowiem dowolnie wycenę określonych świadczeń zdrowotnych, zwykle w tym czasie bardzo zaniżoną, co zmuszało dyrektorów szpitali do obniżania wynagrodzeń lekarskich. Na przykład, w 2007 roku miesięczna pensja lekarza specjalisty ze wszystkimi dodatkami, bez dyżurów wynosiła nieco ponad połowę tzw. średniej krajowej (1,2 tys. zł netto wobec 2,5 tys. zł brutto). Takich monopoli lekarskich powstało niewiele, niektóre z nich w postaci NZOZ-ów określonych specjalizacji. Rzeczywiście mogły one skutecznie przeciwstawić się dyktatowi dyrektora, ale bardziej broniły się przed wyzyskiem, niż wyzyskiwały. Dawały przy tym dyrektorowi konkretne korzyści, przejmując od niego trud organizacji świadczeń określonego rodzaju w szpitalu, zapewniając obsadę lekarską, dyżurowanie, zastępstwa, organizację urlopów. Znam jeden NZOZ w woj. warmińsko-mazurskim w szpitalu w Olsztynie. Jego założyciel był jednym z liderów OZZL na szczeblu krajowym. Działanie tego NZOZ-u jest powszechnie chwalone przez pacjentów, a także doceniane przez dyrektora publicznego szpitala. Nie jest też przyczyną kłopotów finansowych tej placówki medycznej, bo kontrakt niepublicznego podmiotu mieści się w kontrakcie NFZ ze szpitalem. Czy warto więc likwidować takie NZOZ-y w imię walki z nadużyciami, czy raczej w imię propagandy, że się z tym walczy? Zdaję sobie sprawę, że w takich przypadkach też mogą być nadużycia, jak przywoływany niedawno przykład spółki neurochirurgów, ale w takich przypadkach trzeba karać winnych, kontrolować na bieżąco, czy dochodzi do nadużyć, a nie „wylewać dziecko z kąpielą” .   

Jakie zmiany w ochronie zdrowia powinny być wprowadzone, żeby ograniczyć patologię i poprawić dostępność leczenia?

Przede wszystkim nie można – jak to się dzieje od wielu lat – ręcznie zarządzać systemem publicznej ochrony zdrowia na zasadzie doraźnego gaszenia pożarów. Trzeba stworzyć system, który będzie działał niejako autonomicznie bez ingerencji polityków z zewnątrz i będzie miał mechanizmy samoregulujące się. Recepta na taki system jest – moim zdaniem – technicznie stosunkowo prosta, ale trudna do wykonania, czy wręcz niemożliwa z powodów politycznych. Trzeba po pierwsze zbudować odpowiedzialnego, merytorycznego płatnika – dysponenta środków publicznych, przeznaczonych na ochronę zdrowia. Musi to być taki płatnik, który będzie miał interes w tym, żeby wydawać pieniądze jak najbardziej efektywnie i jednocześnie nie oszczędzać na zdrowiu ubezpieczonych. Trudno to zrobić bez wprowadzenia konkurencji między płatnikami, w tym również z prywatnymi podmiotami (z uwarunkowaniami uniemożliwiającymi tzw. spijanie śmietanki przez płatników albo zebraniu środków i ucieczki z rynku). Po drugie – trzeba sprawić, aby świadczeniodawcy działali podobnie odpowiedzialnie jak płatnik -  jednocześnie efektywnie i dbając o odpowiednią jakość świadczeń. Tu również potrzebna jest konkurencja oraz zasada samofinansowania się polegająca na tym, że wydatki nie mogą przekraczać przychodów od płatnika (z uwzględnieniem odpowiednich kwot na amortyzację i inwestycje. Świadczeniodawcy powinni mieć prawdziwych właścicieli i nie ma większego znaczenia, czy prywatnych, czy publicznych, ważne żeby byli odpowiedzialni. Konieczne są oczywiście jakieś trwałe zasady, warunki, funkcjonowania systemu, jak chociażby koszyk świadczeń gwarantowanych i mechanizmy jego zmian, zasady ewentualnych dopłat pacjentów do niektórych świadczeń, zasady refundacji leków itp.  

W przyszłym roku wydamy na ochronę zdrowia około 274,1 mld zł. Dla rządzących jest to powód do dumy, a co zagwarantowane będą mieć pacjenci? Wielogodzinne oczekiwanie przed szpitalnym oddziałami ratunkowymi?

Bez „wzięcia w cugle” publicznej ochrony zdrowia, poprzez stworzenie odpowiedniego efektywnego i samoregulującego się systemu, samozwiększanie ilości środków przeznaczanych na lecznictwo, rzeczywiście może nie dać spodziewanych, pozytywnych efektów. Dlatego, jak wspomniałem wcześniej, trzeba porzucić filozofię kroków doraźnych, gaszenia pożarów, podpierania tego, co się wali, na rzecz zbudowania trwałego, samoregulującego się systemu. Patrząc na działania ministra zdrowia i rządu jako całości trudno mieć na to nadzieję. Tym bardziej trudno, że do zbudowania takiego systemu potrzebne byłoby szersze i ponadpartyjne porozumienie, coś podobnego jak w przypadku wprowadzania kas chorych w 1999 roku, ale na takie się nie zanosi.