Pytanie pochodzi z publikacji Serwis Prawo i Zdrowie
Czy istnieją przepisy, które jednoznacznie określają jak powinna wyglądać dokumentacja medyczna w stacji dializ?
Aktualnie stacje dializ funkcjonują jako podmiot udzielający świadczeń ambulatoryjnych i według rozporządzenia w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, „podmiot leczniczy udzielający ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych sporządza i prowadzi: 1) dokumentację indywidualną wewnętrzną w formie historii zdrowia i choroby; 2) dokumentację indywidualną zewnętrzną, o której mowa w § 2 ust. 4 pkt 1-4; 3) dokumentację zbiorczą w formie: a) księgi przyjęć, b) kartoteki środowisk epidemiologicznych, c) księgi pracowni diagnostycznej, d) księgi zabiegów prowadzonej odrębnie dla każdego gabinetu zabiegowego, e) księgi porad ambulatoryjnych dla nocnej i świątecznej pomocy lekarskiej i pielęgniarskiej, f) listy oczekujących na udzielenie świadczenia zdrowotnego finansowanego ze środków publicznych”. Pytanie dotyczy prowadzenia księgi zabiegów. Każdy pacjent przyjęty do stacji dializ ma wykonany zabieg: hemodializę. Informacja ta jest odnotowana w księdze przyjęć i w dokumentacji indywidualnej.
Czy pomimo to należy również prowadzić księgę zabiegów?
Wpisy w niej dokonywane są identyczne jak wpisy w księdze przyjęć - jest to swoiste dublowanie danych.
Jakie stanowisko należy zająć?
Odpowiedź:
Przepisy dotyczące prowadzenia dokumentacji medycznej nie przewidują odstępstwa od obowiązku prowadzenia księgi zabiegów w stacji dializ, nawet, jeżeli zawiera ona dane tożsame z danymi ujętymi w księdze przyjęć.
Uzasadnienie:
Nie ma aktualnie odrębnych przepisów, które w sposób szczególny określałyby prowadzenie dokumentacji medycznej w stacji dializ. W związku z tym do prowadzenia dokumentacji medycznej w stacji dializ stosuje się przepisy rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (tekst jedn.: Dz. U. z 2014 r. poz. 177) - dalej r.d.m.
Zgodnie z § 40 ust. 1 r.d.m., zakład opieki zdrowotnej udzielający świadczeń zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych sporządza i prowadzi:
1) dokumentację indywidualną wewnętrzną w formie historii zdrowia i choroby;
2) dokumentację indywidualną zewnętrzną, o której mowa w § 2 ust. 4 pkt 1 - 4 r.d.m.;
3) dokumentację zbiorczą w formie:
a) księgi przyjęć,
b) kartoteki środowisk epidemiologicznych,
c) księgi pracowni diagnostycznej,
d) księgi zabiegów prowadzonej odrębnie dla każdego gabinetu zabiegowego,
e) księgi porad ambulatoryjnych dla nocnej i świątecznej pomocy lekarskiej i pielęgniarskiej.
W związku z brzmieniem § 40 ust. 1 r.d.m., wszyscy świadczeniodawcy udzielający świadczeń ambulatoryjnych powinni powadzić księgę przyjęć oraz księgę zabiegów. W przypadku, gdy powodem przyjęcia pacjenta jest jedynie wykonanie zabiegu, zawartość obu ksiąg, opisana odpowiednio w § 32 r.d.m. oraz § 44 r.d.m., jest w istocie tożsama. Pomimo tego żaden z przepisów rozporządzenia w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania nie przewiduje odstępstwa od obowiązku prowadzenia księgi zabiegów nawet, jeżeli dane w niej zawarte są tożsame z danymi zawartymi w księdze przyjęć. W związku z tym świadczeniodawca powinien prowadzić obie księgi. Zmiana tego stanu rzeczy wymagałaby zmiany wskazanego wyżej rozporządzenia lub dokonania przez Ministra Zdrowia wykładni autentycznej, która zezwalać będzie na zaniechanie prowadzenia księgi zabiegów, jeżeli dane w niej zawarte są już ujęte w księdze przyjęć.
Grzegorz Machulak, autor współpracuje z Serwisem Prawo i Zdrowie
Odpowiedzi udzielono 16 października 2014 r.