Czy w przypadku nie zawarcia umowy ubezpieczenia OC z tytułu zdarzeń medycznych przez podmiot leczniczy prowadzący szpital, organ prowadzący rejestr ma możliwość wykreślenia takiego podmiotu z rejestru na podstawie art. 108 ust. 2 pkt. 3 u.dz.l.?

Pytanie Czy w konsekwencji nie zawarcia przez podmiot leczniczy prowadzący szpital umowy ubezpieczenia na rzecz pacjentów z tytułu zdarzeń medycznych...

Pytanie

Czy w konsekwencji nie zawarcia przez podmiot leczniczy prowadzący szpital umowy ubezpieczenia na rzecz pacjentów z tytułu zdarzeń medycznych określonych w przepisach o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, o której mowa w art. 17 ust. 1 pkt. 4 lit. b ustawy o działalności leczniczej organ prowadzący rejestr ma możliwość wykreślenia takiego podmiotu z rejestru na podstawie art. 108 ust. 2 pkt 3 u.dz.l.?

Czy jest to jedyna konsekwencja nie zawarcia ww. ubezpieczenia przez podmiot leczniczy prowadzący szpital?

Odpowiedź

odpowiedzi udzielono: 1 lutego 2012 r.

Brak umowy ubezpieczenia na rzecz pacjentów z tytułu zdarzeń medycznych może stanowić podstawę do wykreślenia podmiotu leczniczego z rejestru. Jest to bowiem jeden z podstawowych obowiązków wykonywania działalności leczniczej i jego niespełnienie w kształtującej się praktyce może być uznane za naruszenie warunków wykonywania działalności o charakterze rażącym. W razie ukształtowania się takiej interpretacji organów rejestrowych art. 108 ust. 2 pkt 3 u.dz.l. może stać się podstawą do wykreślenia podmiotu leczniczego prowadzącego szpital z rejestru.

Co więcej brak umowy ubezpieczenia będzie oddziaływał na przebieg i skutki postępowania przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych. Należy również rozważyć wystąpienie negatywnych skutków braku ubezpieczenia dla podmiotów, które realizują świadczenia na podstawie umowy z NFZ-em.

Uzasadnienie

Podmiot leczniczy obowiązany jest spełniać szczególne warunki działalności, określone w przepisach ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. Nr 112, poz. 654 z późn. zm.) - dalej u.dz.l. Obowiązany jest on m.in. zawrzeć umowę ubezpieczenia (art. 17 ust. 1 pkt 4 w związku z art. 25 ust. 1 u.dz.l.):

1) odpowiedzialności cywilnej, obejmującą szkody będące następstwem udzielania świadczeń zdrowotnych albo niezgodnego z prawem zaniechania udzielania świadczeń zdrowotnych oraz

2) z tytułu zdarzeń medycznych określonych w przepisach ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, obejmującą zdarzenia medyczne w rozumieniu tej ustawy, które miały miejsce w okresie ochrony ubezpieczeniowej.

Wraz z wnioskiem o dokonanie wpisu w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą wnioskodawca składa oświadczenie, w którym oświadcza, że zna i spełnia warunki wykonywania działalności leczniczej w zakresie objętym składanym wnioskiem oraz, że dane zawarte we wniosku są kompletne i zgodne z prawdą – zgodnie z wzorem wskazanym w art. 100 ust. 2 u.dz.l. Jeśli zatem wniosek obejmuje dane dotyczące wykonywania działalności leczniczej w szpitalu i udzielania świadczeń szpitalnych, to podmiot leczniczy oświadczając, że spełnia warunki ustawowe oznajmia tym samym, że posiada wszystkie wymagane umowy ubezpieczenia. Jeśli podmiot leczniczy złoży takie oświadczenie pomimo braku umowy ubezpieczenia na rzecz pacjentów z tytułu zdarzeń medycznych, to wówczas organ prowadzący rejestr powinien:

a) na podstawie art. 108 ust. 1 pkt 3 odmówić wpisu albo – jeżeli wpisu dokonał;

b) na podstawie art. 108 ust. 2 pkt 1 lub na podstawie art. 112 ust. 7 pkt 1 w związku z art. 108 ust. 2 pkt 1 wykreślić podmiot leczniczy z rejestru.

Powyższa interpretacja odnosi się do sytuacji, kiedy podmiot leczniczy wnioskuje o dokonanie wpisu w zakresie prowadzenia działalności w ramach szpitala. Nie będzie miał jednak zastosowania w stosunku do podmiotów, które nie wnioskowały o dokonanie zmian i które nie były zobligowane do złożenia oświadczenia w przedmiocie spełnienia warunków. Jednakże i w tym przypadku ustawa przewiduje podstawy prawne do wykreślenia podmiotu z rejestru, a mianowicie art. 108 ust. 2 pkt 3 u.dz.l. oraz art. 112 ust. 7 pkt 1 w związku z art. 108 ust. 2 pkt 3 u.dz.l. Przepisy te stanowią, iż podmiot wpisany do rejestru podlega wykreśleniu w przypadku rażącego naruszenia warunków wymaganych do wykonywania działalności objętej wpisem. Wykreślenie na tej podstawie wymaga jednak uprzedniego uznania, że brak umowy ubezpieczenia na rzecz pacjentów z tytułu zdarzeń medycznych ma charakter naruszenia rażącego.

Konsekwencje w postaci wykreślenia podmiotu leczniczego z rejestru nie są jednak jedynymi, z jakimi musi się liczyć szpital, który zaniechał obowiązku zawarcia umowy ubezpieczenia na rzecz pacjentów z tytułu zdarzeń medycznych. Brak umowy będzie miał bowiem wpływ na przebieg i skutki postępowania przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych. Postępowanie przed nią normuje ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 417 z późn. zm.) - dalej u.p.p. Z jej przepisów wynika, iż w razie niezawarcia umowy ubezpieczenia i orzeczenia przez komisję o zaistnieniu zdarzenia medycznego, szpital powinien samodzielnie, z zachowaniem ustawowego terminu, złożyć podmiotowi składającemu wniosek propozycję odszkodowania i zadośćuczynienia (art. 67k ust. 10 w związku z ust. 2 u.p.p.). Wówczas, w razie przyjęcia przez pacjenta propozycji szpitala, nie będzie miał zastosowania przepis art. 67k ust. 6 u.p.p., który nakłada na pacjenta obowiązek złożenia dodatkowego oświadczenia o zrzeczeniu się wszelkich roszczeń o odszkodowanie i zadośćuczynienie pieniężne za doznaną krzywdę mogących wynikać ze zdarzeń uznanych przez wojewódzką komisję za zdarzenie medyczne w zakresie szkód, które ujawniły się do dnia złożenia wniosku. Oznacza to, że pacjent pomimo uzyskania odszkodowania lub zadośćuczynienia na skutek postępowania przed komisją, będzie mógł wystąpić z ponownym roszczeniem wynikającym z tego samego zdarzenia – tym razem do sądu powszechnego. W takim wypadku, tj. w razie wytoczenia powództwa o dodatkową kwotę odszkodowania lub zadośćuczynienia, szpital będzie objęty ochroną ubezpieczeniową z tytułu obowiązkowego ubezpieczenia OC - a więc pierwszego z dwóch wymaganych ubezpieczeń. Ponadto w takich stanach faktycznych sąd powinien brać pod uwagę okoliczność wypłacenia pacjentowi już pewnych kwot – zgodnie z ogólną zasadą, że poszkodowany w wyniku przyznanego mu odszkodowania nie może być wzbogacony.

Szczególne konsekwencje braku umowy ubezpieczenia na rzecz pacjentów z tytułu zdarzeń medycznych mogą dotknąć podmioty lecznicze, które udzielają świadczeń zdrowotnych na podstawie umowy zawartej z NFZ-em. Zgodnie z załącznikiem do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 81, poz. 484) - dalej u.o.w.u., dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ może rozwiązać umowę w części albo w całości bez zachowania okresu wypowiedzenia w przypadku udzielania świadczeń w sposób i w warunkach istotnie nieodpowiadających wymogom określonym w obowiązujących przepisach prawa (§ 36 ust. 1 pkt 5 u.o.w.u.). Jednakże w takim wypadku rozwiązanie wymaga uprzedniego wezwania świadczeniodawcy o usunięcia uchybień w terminie nie krótszym niż 14 dni (§ 36 ust. 2 u.o.w.u.).

Uwagi

Powyższe omówienie konsekwencji braku umowy ubezpieczenia na rzecz pacjentów z tytułu zdarzeń medycznych przedstawia możliwe na gruncie obowiązujących przepisów scenariusze, jednakże praktyka w tym zakresie nie została jeszcze ukształtowana. Co więcej wśród samych organów rejestrowych panuje niejednomyślność w tym zakresie i brak jest oficjalnego, jednolitego stanowiska, zarówno odnośnie samej daty początkowej powstania obowiązku ubezpieczenia, jak i skutków, jakie może rodzić brak ubezpieczenia.

Marta Bogusiak