Odpowiedź:
Niedopuszczalne jest przepisywanie zleceń lekarskich na tzw. „karteczki” i umieszczenie ich na tacy z lekami. Do zakładów opiekuńczo-leczniczych, zakładów rehabilitacji leczniczej lub innych w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego dla osób, których stan zdrowia wymaga udzielania stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych innych niż szpitalne stosuje się przepisy rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (tekst jedn.: Dz. U. z 2014 r. poz. 177 z późn. zm.) - dalej r.d.m.
Uzasadnienie:
Stosownie do art. 9 ust. 1 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (tekst jedn.: Dz. U. z 2013 r. poz. 217 z późn. zm.) - dalej u.dz.l., stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne inne niż szpitalne mogą polegać w szczególności na:
1) udzielaniu całodobowych świadczeń zdrowotnych, które obejmują swoim zakresem pielęgnację i rehabilitację pacjentów niewymagających hospitalizacji, oraz zapewnianiu im produktów leczniczych i wyrobów medycznych, pomieszczeń i wyżywienia odpowiednich do stanu zdrowia, a także prowadzeniu edukacji zdrowotnej dla pacjentów i członków ich rodzin oraz przygotowaniu tych osób do samoopieki i samopielęgnacji w warunkach domowych;
2) udzielaniu całodobowych świadczeń zdrowotnych, które obejmują swoim zakresem pielęgnację, opiekę i rehabilitację pacjentów niewymagających hospitalizacji, oraz zapewnianiu im produktów leczniczych potrzebnych do kontynuacji leczenia, pomieszczeń i wyżywienia odpowiednich do stanu zdrowia, a także prowadzeniu edukacji zdrowotnej dla pacjentów i członków ich rodzin oraz przygotowaniu tych osób do samoopieki i samopielęgnacji w warunkach domowych;
3) udzielaniu świadczeń zdrowotnych polegających na działaniach usprawniających, które służą zachowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia;
4) sprawowaniu wszechstronnej opieki zdrowotnej, psychologicznej i społecznej nad pacjentami znajdującymi się w stanie terminalnym oraz opieki nad rodzinami tych pacjentów.
Zgodnie z art. 12 ust. 1 u.dz.l. stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych innych niż szpitalne udziela się w przypadku świadczeń, o których mowa w art. 9 ust. 1 u.dz.l.:
1) pkt 1 - w zakładzie opiekuńczo-leczniczym;
2) pkt 2 - w zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym;
3) pkt 3 - w zakładzie rehabilitacji leczniczej;
4) pkt 4 - w hospicjum.
Wobec faktu, że wskazane w pytaniu podmioty udzielają świadczeń zdrowotnych, zobligowane są do stosowania przepisów rozporządzenia w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania.
Paragraf 37 ust. 1 r.d.m. stanowi, iż do prowadzenia dokumentacji w zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, zakładzie rehabilitacji leczniczej lub innym przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego przeznaczonym dla osób, których stan zdrowia wymaga udzielania stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych innych niż szpitalne, stosuje się odpowiednio przepisy § 13 ust. 1, § 14, § 15, § 17-20, § 22, § 24-26 i § 29-32 r.d.m. z zastrzeżeniem, że dokumentacja jest sporządzana przez osoby uprawnione do udzielania świadczeń zdrowotnych w tym przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego.
Zatem podmiot leczniczy udzielający wyżej wymienionych świadczeń zdrowotnych, zobowiązany jest do prowadzenia stosownej dokumentacji medycznej, określonej w § 37 ust. 1 r.d.m. i wskazanych tam poszczególnych przepisach rozporządzenia. W pierwszej kolejności podmiot ten zakłada historię choroby pacjenta. Stosownie do § 15 ust. 1 pkt 5 r.d.m. w związku z § 37 ust. 1 r.d.m. do historii choroby należy dołączyć kartę zleceń lekarskich. Kartę zleceń lekarskich prowadzi się w taki sam sposób, jak w szpitalu. Zatem zlecenia wpisywane są przez lekarza do karty zleceń lekarskich. Wpis taki powinien zawierać, w myśl § 10 ust. 1 pkt 3 r.d.m.:
1) oznaczenie osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych oraz kierującej na badanie, konsultację lub leczenie;
2) nazwisko i imię;
3) tytuł zawodowy;
4) uzyskane specjalizacje, numer prawa wykonywania zawodu - w przypadku lekarza, pielęgniarki i położnej;
5) podpis;
6) datę dokonania wpisu (§ 10 ust. 1 pkt 4 r.d.m.).
Prowadzona karta zleceń lekarskich stanowi część dokumentacji medycznej i musi być dołączona do historii choroby pacjenta. „Karteczki” umieszczane na tacy z lekami nie spełniają wymogów rozporządzenia i nie powinny stanowić podstawy do podawania pacjentom produktów leczniczych zalecanych przez lekarza. Teoretycznie, wpis na takiej „karteczce” mógłby zawierać wszystkie niezbędne elementy wymagane ww. przepisami rozporządzenia. Jednakże trudno byłoby obronić tezy, że „karteczka” stanowi kartę zleceń lekarskich, nie mówiąc już o tym, że taką „karteczkę” łatwo jest zagubić, a przecież karta zleceń lekarskich, będąca częścią dokumentacji medycznej pacjenta, stanowi podstawę do podania pacjentowi konkretnego leku, w określonej przez lekarza dawce i postaci. Na tej właśnie karcie pielęgniarka dokonuje wpisu potwierdzającego fakt wykonania zlecenia lekarskiego. Stosowanie przez podmiot leczniczy „karteczek” wskazywać może na nieuporządkowanie procedur związanych z prowadzeniem dokumentacji medycznej, w tym z ordynacją lekarską leków.
Iwona Choromańska, autorka współpracuje z Serwisem Prawo i Zdrowie
Odpowiedzi udzielono 3 marca 2015 r.