Narodowy Fundusz Zdrowia w czasie kontroli Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie wykrył niewłaściwie refundowany zabieg audiografii subtrakcyjnej czyli nakłucia dożylnego. I odmówił zwrotu pieniędzy za wykonane leczenie. Co więcej, nałożył na szpital karę za złamanie umowy w wysokości 66 tys. złotych.
Takich zabiegów wykonano 326 w ciągu dwóch lat (2006-2007). NFZ uznał, że refundowane mogą być tylko zabiegi dotętnicze, a nie - dożylne. Powołał się przy tym na rozporządzenie Ministra Zdrowia z 25 sierpnia 2005 r. w sprawie warunków bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego.
Zgodnie z najlepszą wiedzą medyczną
Sprawę do sądu zaskarżył szpital, który stwierdził, że rozporządzenie nie może dyktować lekarzom, jaką technikę medyczną powinni stosować do indywidualnych przypadków.
Sąd I instancji uznał, że wiedza medyczna ma w tej kwestii największe znaczenie i podzielił argumenty przedstawicieli szpitala.
Apelację od tego wyroku złożył NFZ. Sąd II instancji odrzucił 17 września 2010 r. apelację orzekając, że podstawa prawną w tej sprawie nie jest odpowiedzialność z kodeksu cywilnego, a art.132-161 ustawy o świadczeniu opieki zdrowotnej ze środków publicznych. Istotne znaczenie ma także ustawa o zawodzie lekarza, zwłaszcza nakaz starannego działania (art.4 i art.6). Przepis ustawy stanowi, że lekarz ma obowiązek wykonywać zawód, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością.
Niezgodność zabiegów z rozporządzeniem
NFZ nie dawał za wygraną i złożył skargę kasacyjną.
Radca prawny Radosław Kurek, reprezentujący fundusz argumentował przed Sądem Najwyższym, że Sąd Apelacyjny powołał niewłaściwy przepis i oparł na nim uzasadnienie wyroku.
- Art.155 ustawy o świadczeniach zdrowotnych nie określa wynagrodzenia – mówił mec. Kurek. – Zwrot pieniędzy z NFZ należy się zresztą tylko wtedy, gdy zabieg jest wykonywany prawidłowo, a w tym wypadku złamano przepisy rozporządzenia - wyjaśniał przedstawiciel funduszu.
Ta wypowiedź spotkała się z repliką przedstawicielki szpitala.
- Nie dość, że szpital wykonał prawidłowo ponad 300 zabiegów, to jeszcze NFZ chce zarobić na umowie 66 tys. złotych, choć nie poniósł żadnej szkody – twierdziła radca prawny Dorota Kmiecik. – Szpital uniwersytecki jest w opłakanej sytuacji finansowej, nie starcza nam na wykonywanie niezbędnych zabiegów – dodała mec. Kmiecik.
Przedstawicielka szpitala powiedziała, że jej zdaniem omawiane rozporządzenie jest sprzeczne z prawem, gdyż wykracza poza zakres upoważnienia ustawowego.
SN: oddala kasacje
Sąd Najwyższy oddalił 2 grudnia br. kasację stwierdzając, że nie doszło do rażącego naruszenia procedury cywilnej.
Sędzia sprawozdawca prof. Wojciech Katner przyznał, że skarżący NFZ ma rację, iż art.155 ustawy o świadczeniach zdrowotnych nie określa wynagrodzenia z tytułu wykonania umowy. Ale przepis ten odsyła do kodeksu cywilnego, jeżeli przepisy ustawy nie stanowią inaczej. Jednak ustawa mówi o zasadach wynagradzania, tyle że w art.132 ust.1 i art.136 pkt.4,5. ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej. Słusznie sąd II instancji zaznaczył, że w I instancji sąd się pomylił, gdy zastosował przepisy kodeksu cywilnego o umowie zlecenia do świadczonych usług.
Prof. Katner zwrócił uwagę na cel ustawy: należy zapewnić wysoką jakość usług medycznych.
- Przyjęta przez szpital metoda badania dożylnego wynikała z konkretnych stanów zdrowia pacjentów, co potwierdzili powołani biegli – mówił sędzia. – A zatem rozporządzenie Ministra Zdrowia nie zostało naruszone. – Metoda dożylna jest mniej inwazyjna, pacjent po zabiegu może udać się do domu, a po zastosowaniu metody tętniczej – wymaga pobytu w szpitalu. Zatem metoda pierwsza jest tańsza – dodał prof. Katner.
SN orzekł, że Zakład Opieki Zdrowotnej winien kierować się w pierwszej kolejności wskazanymi w danych okolicznościach względami medycznymi i dobrem pacjenta, a dopiero respektować wymagania rozporządzeń Ministra Zdrowia. Trudno podzielić opinie, ze lekarz decyduje o stosowanej metodzie, a rozporządzenie nakazuje wydawanie pieniędzy przy szerokiej konsultacji medycznej. Warto podkreślić, jednak, że w szpitalu uniwersyteckim decyduje grono specjalistów, nie jeden lekarz.
Sąd Najwyższy zauważył, że sądy niższych instancji nie kwestionowały przepisów konstytucji. Jednak nie mogą być one źródłem uprawnień dochodzonych na drodze sadowej.
Sygnatura akt CSK 76/11
Takich zabiegów wykonano 326 w ciągu dwóch lat (2006-2007). NFZ uznał, że refundowane mogą być tylko zabiegi dotętnicze, a nie - dożylne. Powołał się przy tym na rozporządzenie Ministra Zdrowia z 25 sierpnia 2005 r. w sprawie warunków bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego.
Zgodnie z najlepszą wiedzą medyczną
Sprawę do sądu zaskarżył szpital, który stwierdził, że rozporządzenie nie może dyktować lekarzom, jaką technikę medyczną powinni stosować do indywidualnych przypadków.
Sąd I instancji uznał, że wiedza medyczna ma w tej kwestii największe znaczenie i podzielił argumenty przedstawicieli szpitala.
Apelację od tego wyroku złożył NFZ. Sąd II instancji odrzucił 17 września 2010 r. apelację orzekając, że podstawa prawną w tej sprawie nie jest odpowiedzialność z kodeksu cywilnego, a art.132-161 ustawy o świadczeniu opieki zdrowotnej ze środków publicznych. Istotne znaczenie ma także ustawa o zawodzie lekarza, zwłaszcza nakaz starannego działania (art.4 i art.6). Przepis ustawy stanowi, że lekarz ma obowiązek wykonywać zawód, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością.
Niezgodność zabiegów z rozporządzeniem
NFZ nie dawał za wygraną i złożył skargę kasacyjną.
Radca prawny Radosław Kurek, reprezentujący fundusz argumentował przed Sądem Najwyższym, że Sąd Apelacyjny powołał niewłaściwy przepis i oparł na nim uzasadnienie wyroku.
- Art.155 ustawy o świadczeniach zdrowotnych nie określa wynagrodzenia – mówił mec. Kurek. – Zwrot pieniędzy z NFZ należy się zresztą tylko wtedy, gdy zabieg jest wykonywany prawidłowo, a w tym wypadku złamano przepisy rozporządzenia - wyjaśniał przedstawiciel funduszu.
Ta wypowiedź spotkała się z repliką przedstawicielki szpitala.
- Nie dość, że szpital wykonał prawidłowo ponad 300 zabiegów, to jeszcze NFZ chce zarobić na umowie 66 tys. złotych, choć nie poniósł żadnej szkody – twierdziła radca prawny Dorota Kmiecik. – Szpital uniwersytecki jest w opłakanej sytuacji finansowej, nie starcza nam na wykonywanie niezbędnych zabiegów – dodała mec. Kmiecik.
Przedstawicielka szpitala powiedziała, że jej zdaniem omawiane rozporządzenie jest sprzeczne z prawem, gdyż wykracza poza zakres upoważnienia ustawowego.
SN: oddala kasacje
Sąd Najwyższy oddalił 2 grudnia br. kasację stwierdzając, że nie doszło do rażącego naruszenia procedury cywilnej.
Sędzia sprawozdawca prof. Wojciech Katner przyznał, że skarżący NFZ ma rację, iż art.155 ustawy o świadczeniach zdrowotnych nie określa wynagrodzenia z tytułu wykonania umowy. Ale przepis ten odsyła do kodeksu cywilnego, jeżeli przepisy ustawy nie stanowią inaczej. Jednak ustawa mówi o zasadach wynagradzania, tyle że w art.132 ust.1 i art.136 pkt.4,5. ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej. Słusznie sąd II instancji zaznaczył, że w I instancji sąd się pomylił, gdy zastosował przepisy kodeksu cywilnego o umowie zlecenia do świadczonych usług.
Prof. Katner zwrócił uwagę na cel ustawy: należy zapewnić wysoką jakość usług medycznych.
- Przyjęta przez szpital metoda badania dożylnego wynikała z konkretnych stanów zdrowia pacjentów, co potwierdzili powołani biegli – mówił sędzia. – A zatem rozporządzenie Ministra Zdrowia nie zostało naruszone. – Metoda dożylna jest mniej inwazyjna, pacjent po zabiegu może udać się do domu, a po zastosowaniu metody tętniczej – wymaga pobytu w szpitalu. Zatem metoda pierwsza jest tańsza – dodał prof. Katner.
SN orzekł, że Zakład Opieki Zdrowotnej winien kierować się w pierwszej kolejności wskazanymi w danych okolicznościach względami medycznymi i dobrem pacjenta, a dopiero respektować wymagania rozporządzeń Ministra Zdrowia. Trudno podzielić opinie, ze lekarz decyduje o stosowanej metodzie, a rozporządzenie nakazuje wydawanie pieniędzy przy szerokiej konsultacji medycznej. Warto podkreślić, jednak, że w szpitalu uniwersyteckim decyduje grono specjalistów, nie jeden lekarz.
Sąd Najwyższy zauważył, że sądy niższych instancji nie kwestionowały przepisów konstytucji. Jednak nie mogą być one źródłem uprawnień dochodzonych na drodze sadowej.
Sygnatura akt CSK 76/11