Określenie wzoru zaświadczenia stosowanego w razie wystąpienia do państwa członkowskiego Unii Europejskiej o wykonanie środka zapobiegawczego.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA SPRAWIEDLIWOŚCI

z dnia 16 stycznia 2013 r.

w sprawie określenia wzoru zaświadczenia stosowanego w razie wystąpienia do państwa członkowskiego Unii Europejskiej o wykonanie środka zapobiegawczego

Na podstawie art. 607zd § 8 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks postępowania karnego (Dz. U. Nr 89, poz. 555, z późn. zm.¹⁾) zarządza się, co następuje:

§ 1. Określa się wzór zaświadczenia stosowanego w razie wystąpienia do państwa członkowskiego Unii Europejskiej o wykonanie środka zapobiegawczego, stanowiący załącznik do rozporządzenia.

§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

______

¹⁾ Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 1999 r. Nr 83, poz. 931, z 2000 r. Nr 50, poz. 580, Nr 62, poz. 717, Nr 73, poz. 852 i Nr 93, poz. 1027, z 2001 r. Nr 98, poz. 1071 i Nr 106, poz. 1149, z 2002 r. Nr 74, poz. 676, z 2003 r. Nr 17, poz. 155, Nr 111, poz. 1061 i Nr 130, poz. 1188, z 2004 r. Nr 51, poz. 514, Nr 69, poz. 626, Nr 93, poz. 889, Nr 240, poz. 2405 i Nr 264, poz. 2641, z 2005 r. Nr 10, poz. 70, Nr 48, poz. 461, Nr 77, poz. 680, Nr 96, poz. 821, Nr 141, poz. 1181, Nr 143, poz. 1203, Nr 163, poz. 1363, Nr 169, poz. 1416 i Nr 178, poz. 1479, z 2006 r. Nr 15, poz. 118, Nr 66, poz. 467, Nr 95, poz. 659, Nr 104, poz. 708 i 711, Nr 141, poz. 1009 i 1013, Nr 167, poz. 1192 i Nr 226, poz. 1647 i 1648, z 2007 r. Nr 20, poz. 116, Nr 64, poz. 432, Nr 80, poz. 539, Nr 89, poz. 589, Nr 99, poz. 664, Nr 112, poz. 766, Nr 123, poz. 849 i Nr 128, poz. 903, z 2008 r. Nr 27, poz. 162, Nr 100, poz. 648, Nr 107, poz. 686, Nr 123, poz. 802, Nr 182, poz. 1133, Nr 208, poz. 1308, Nr 214, poz. 1344, Nr 225, poz. 1485, Nr 234, poz. 1571 i Nr 237, poz. 1651, z 2009 r. Nr 8, poz. 39, Nr 20, poz. 104, Nr 28, poz. 171, Nr 68, poz. 585, Nr 85, poz. 716, Nr 127, poz. 1051, Nr 144, poz. 1178, Nr 168, poz. 1323, Nr 178, poz. 1375, Nr 190, poz. 1474 i Nr 206, poz. 1589, z 2010 r. Nr 7, poz. 46, Nr 98, poz. 626, Nr 106, poz. 669, Nr 122, poz. 826, Nr 125, poz. 842, Nr 182, poz. 1228 i Nr 197, poz. 1307, z 2011 r. Nr 48, poz. 245 i 246, Nr 53, poz. 273, Nr 112, poz. 654, Nr 117, poz. 678, Nr 142, poz. 829, Nr 191, poz. 1135, Nr 217, poz. 1280, Nr 240, poz. 1430, 1431 i 1438 i Nr 279, poz. 1645 oraz z 2012 r. poz. 886, 1091, 1101, 1327, 1426, 1447 i 1529.

ZAŁĄCZNIK

ZAŚWIADCZENIE

a) Państwo wydania orzeczenia:

Państwo wykonania orzeczenia:

b) Organ, który wydał decyzję w sprawie środków nadzoru:

Oficjalna nazwa:

Proszę wskazać, czy dodatkowe informacje o decyzji w sprawie środków nadzoru można otrzymać od:

organu wymienionego powyżej

organu centralnego - jeżeli tak, proszę podać oficjalną nazwę tego organu:

innego właściwego organu - jeżeli tak, proszę podać oficjalną nazwę tego organu:

Dane teleadresowe organu wydającego/organu centralnego/innego właściwego organu

Adres:

Nr tel.: (numer kierunkowy państwa) (numer kierunkowy miejscowości)

Nr faksu: (numer kierunkowy państwa) (numer kierunkowy miejscowości)

Dane osoby (osób) kontaktowej(-ych)

Nazwisko:

Imię (imiona):

Funkcja (stanowisko/stopień służbowy):

Nr tel.: (numer kierunkowy państwa) (numer kierunkowy miejscowości)

Nr faksu: (numer kierunkowy państwa) (numer kierunkowy miejscowości)

Adres poczty elektronicznej (jeżeli istnieje):

Języki, w których można się komunikować:

c) Proszę wskazać, z którym organem należy się kontaktować, gdyby konieczne były dodatkowe informacje do monitoro-

wania środków nadzoru:

z organem, o którym mowa w lit. b

z organem centralnym - jeżeli tak, proszę podać oficjalną nazwę tego organu:

Dane teleadresowe wskazanego organu, jeżeli informacje te nie zostały podane w lit. b

Adres:

Nr tel.: (numer kierunkowy państwa) (numer kierunkowy miejscowości)

Nr faksu: (numer kierunkowy państwa) (numer kierunkowy miejscowości)

Dane osoby kontaktowej/osób kontaktowych

Nazwisko:

Imię (imiona):

Funkcja (stanowisko/stopień służbowy):

Nr tel.: (numer kierunkowy państwa) (numer kierunkowy miejscowości)

Nr faksu: (numer kierunkowy państwa) (numer kierunkowy miejscowości)

Adres poczty elektronicznej (jeżeli istnieje):

Języki, w których można się komunikować:

d) Dane osoby fizycznej, wobec której wydano decyzję w sprawie środków nadzoru:

Nazwisko:

Imię (imiona):

Nazwisko rodowe (jeżeli dotyczy):

Pseudonim (jeżeli dotyczy):

Płeć:

Obywatelstwo:

Numer w systemie ewidencji ludności lub numer ubezpieczenia społecznego (jeżeli jest dostępny):

Data urodzenia:

Miejsce urodzenia:

Adresy/miejsca pobytu:

- w państwie wydania orzeczenia:

- w państwie wykonania orzeczenia:

- w innym miejscu:

Język lub języki, które dana osoba rozumie (jeżeli są znane):

Proszę podać następujące informacje, jeżeli są dostępne:

- rodzaj i numer dokumentu tożsamości danej osoby (dowodu osobistego, paszportu):

- rodzaj i numer dokumentu, uprawniającego daną osobę do pobytu w państwie wykonania orzeczenia:

e) Informacje dotyczące państwa członkowskiego, któremu przekazuje się decyzję w sprawie środków nadzoru wraz z za-

świadczeniem

Decyzję w sprawie środków nadzoru wraz z zaświadczeniem przekazuje się państwu wykonania orzeczenia, wskazane-

mu w lit. a, z następującego powodu:

dana osoba ma zgodne z prawem zwykłe miejsce pobytu w państwie wykonania orzeczenia; po otrzymaniu informa-

cji o zastosowanych środkach zgadza się ona powrócić do tego państwa

dana osoba wystąpiła o przekazanie decyzji w sprawie środków nadzoru państwu członkowskiemu innemu niż to,

w którym ma zgodne z prawem zwykłe miejsce pobytu, z następującego powodu/następujących powodów:

f) Informacje dotyczące decyzji w sprawie środków nadzoru

Decyzja została wydana w dniu (data w formacie DD-MM-RRRR):

Decyzja stała się wykonalna się w dniu (data w formacie DD-MM-RRRR):

Jeżeli przed przekazaniem niniejszego zaświadczenia został wniesiony środek odwoławczy, należy zaznaczyć niniejsze

pole

Sygnatura decyzji (jeżeli dostępna):

Dana osoba przebywała w areszcie tymczasowym przez następujący okres (jeżeli dotyczy):

1. Decyzja dotyczy łącznie ............................. zarzucanych przestępstw.

(liczba)

Streszczenie stanu faktycznego i opis okoliczności, w jakich doszło do popełnienia zarzucanego przestępstwa lub za-

rzucanych przestępstw - w tym czas i miejsce - oraz określenie, na czym polegał udział danej osoby w przestępstwie:

Rodzaj zarzucanego przestępstwa lub zarzucanych przestępstw i jego (ich) kwalifikacja prawna oraz przepisy, na

podstawie których wydano decyzję:

2. Jeżeli zarzucane przestępstwo lub przestępstwa, o których mowa w pkt 1, stanowią zgodnie z prawem państwa wy-

dania orzeczenia co najmniej jedno z następujących rodzajów przestępstw zagrożonych w państwie wydania orzecze-

nia karą pozbawienia wolności lub zastosowaniem środka polegającego na pozbawieniu wolności w maksymalnym

wymiarze co najmniej trzech lat, proszę zaznaczyć odpowiednie pole lub pola:

udział w organizacji przestępczej

terroryzm

handel ludźmi

wykorzystywanie seksualne dzieci i pornografia dziecięca

nielegalny obrót środkami odurzającymi i psychotropowymi

nielegalny obrót bronią, amunicją i materiałami wybuchowymi

korupcja

nadużycia finansowe, w tym na szkodę interesów finansowych Wspólnot Europejskich w rozumieniu Konwencji

z dnia 26 lipca 1995 r. w sprawie ochrony interesów finansowych Wspólnot Europejskich

pranie korzyści z przestępstwa

fałszowanie pieniędzy, w tym euro

przestępstwa komputerowe

przestępstwa przeciwko środowisku naturalnemu, w tym nielegalny obrót zagrożonymi gatunkami zwierząt oraz

zagrożonymi gatunkami i odmianami roślin

udzielanie pomocy w nielegalnym przekroczeniu granicy lub w nielegalnym pobycie

zabójstwo, spowodowanie ciężkiego uszczerbku na zdrowiu

nielegalny obrót organami i tkankami ludzkimi

uprowadzenie osoby, bezprawne pozbawienie wolności i wzięcie zakładników

rasizm i ksenofobia

kradzież w formie zorganizowanej lub rozbój z użyciem broni

nielegalny obrót dobrami kultury, w tym antykami i dziełami sztuki

oszustwo

wymuszenie rozbójnicze

podrabianie i piractwo produktów

fałszowanie dokumentów urzędowych i obrót takimi dokumentami

fałszowanie środków płatniczych

nielegalny obrót hormonami i innymi substancjami wzrostu

nielegalny obrót materiałami jądrowymi i radioaktywnymi

obrót kradzionymi pojazdami

zgwałcenie

podpalenie

przestępstwa podlegające właściwości Międzynarodowego Trybunału Karnego

uprowadzenie statku powietrznego lub wodnego

sabotaż

3. Jeżeli zarzucane przestępstwo lub przestępstwa określone w pkt 1 nie są wymienione w pkt 2 lub jeżeli decyzja jest

wraz z zaświadczeniem przekazywana państwu członkowskiemu, które oświadczyło, że będzie weryfikować po-

dwójną karalność (art. 14 ust. 4 decyzji ramowej Rady 2009/829/WSiSW z dnia 23 października 2009 r. w sprawie

stosowania przez państwa członkowskie Unii Europejskiej zasady wzajemnego uznawania do decyzji w sprawie

środków nadzoru stanowiących alternatywę dla tymczasowego aresztowania¹⁾), proszę podać pełen opis zarzucanego

przestępstwa lub przestępstw:

g) Informacje o okresie obowiązywania i rodzaju środka lub środków nadzoru

1. Okres, którego dotyczy decyzja w sprawie środków nadzoru, oraz możliwość przedłużenia okresu obowiązywania

tej decyzji (jeżeli dotyczy):

_____________________________

¹⁾ Dz. Urz. UE L 294 z 11.11.2009, str. 20.

2. Orientacyjny okres, przez jaki prawdopodobnie konieczne będzie monitorowanie środków nadzoru, ustalony

z uwzględnieniem wszystkich okoliczności sprawy, które są znane w chwili przekazywania decyzji w sprawie środ-

ków nadzoru (dane przybliżone):

3. Rodzaj środka lub środków nadzoru (można zaznaczyć kilka możliwości):

obowiązek, aby dana osoba informowała właściwy organ w państwie wykonania orzeczenia o każdej zmianie

miejsca pobytu, w szczególności z uwagi na konieczność doręczania wezwań do stawienia się na przesłuchaniu

lub na rozprawie w toku postępowania karnego

zakaz wstępu do określonych miejscowości, miejsc lub na określone obszary w państwie wydania orzeczenia lub

państwie wykonania orzeczenia

obowiązek przebywania w określonym miejscu, a w stosownych przypadkach - w określonym czasie

obowiązek polegający na ograniczeniu możliwości opuszczania terytorium państwa wykonania orzeczenia

obowiązek stawiennictwa w określonym czasie przed określonym organem

obowiązek unikania kontaktu z określonymi osobami w związku z zarzutem popełnienia przestępstwa lub prze-

stępstw

inne środki, które państwo wykonania orzeczenia jest gotowe nadzorować zgodnie z oświadczeniem, o którym

mowa w art. 8 ust. 2 decyzji ramowej Rady 2009/829/WSiSW z dnia 23 października 2009 r. w sprawie stosowa-

nia przez państwa członkowskie Unii Europejskiej zasady wzajemnego uznawania do decyzji w sprawie środków

nadzoru stanowiących alternatywę dla tymczasowego aresztowania

W razie zaznaczenia możliwości "inne środki" należy sprecyzować te środki, zaznaczając odpowiednie pola:

zakaz wykonywania działalności określonego rodzaju w związku z zarzutem popełnienia przestępstwa lub prze-

stępstw; zakaz ten może dotyczyć wykonywania określonego zawodu lub podejmowania zatrudnienia określone-

go rodzaju

zakaz prowadzenia pojazdów

obowiązek zdeponowania określonej kwoty pieniężnej lub udzielenia gwarancji innego rodzaju, która może zostać

wniesiona w określonej liczbie rat lub w całości jednorazowo

obowiązek poddania się leczeniu, w tym terapii odwykowej

obowiązek unikania kontaktu z określonymi przedmiotami w związku z zarzutem popełnienia przestępstwa lub

przestępstw

inny środek (proszę określić):

4. Proszę podać dokładny opis środka lub środków nadzoru wskazanych w pkt 3:

h) Inne istotne informacje, w tym informacje o szczególnych powodach zastosowania danego środka lub danych środków

nadzoru:

Tekst decyzji jest dołączony do zaświadczenia.

Podpis w imieniu organu wystawiającego zaświadczenie lub podpis przedstawiciela tego organu potwierdzający zgod-

ność treści zaświadczenia z prawdą:

Imię i nazwisko:

Funkcja (stanowisko/stopień służbowy):

Data:

Sygnatura akt (jeżeli znana):

Pieczęć urzędowa (jeżeli dotyczy):

• Identyfikator: Dz.U.2013.126
• Rodzaj: Rozporządzenie
• Tytuł: Określenie wzoru zaświadczenia stosowanego w razie wystąpienia do państwa członkowskiego Unii Europejskiej o wykonanie środka zapobiegawczego.
• Data aktu: 16/01/2013
• Data ogłoszenia: 28/01/2013
• Data wejścia w życie: 12/02/2013