Odpowiedź:
Międzynarodowa Klasyfikacja Procedur Medycznych Rewizja Dziewiąta ICD-9 od początku jej funkcjonowania przewidywała numery statystyczne właściwe dla radiologicznych zabiegów diagnostycznych (Diagnostic Radiology & Other diagnostic radiology and related techniques).
Wpisy w dokumentacji medycznej w części dotyczącej wykonanych badań diagnostycznych, w przypadku ich dokonania z wykorzystaniem numerów (kodów) statystycznych Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9, winny zostać uzupełnione o dodatkowy opis wykonanego badania sporządzony w języku polskim.
Zgodnie z art. 33g ust. 6 ustawy z dnia 29 listopada 2000 r. - Prawo atomowe (tekst jedn.: Dz. U. z 2014 r. poz. 1512 z późn. zm.) - dalej u.p.a., jednostka ochrony zdrowia, a więc podmiot leczniczy wykonujący działalność leczniczą w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (tekst jedn.: Dz. U. z 2013 r. poz. 217 z późn. zm.) z wykorzystaniem promieniowania jonizującego tworzy na podstawie procedur opracowanych przez komisje, udokumentowane robocze procedury postępowania wymagane przez system zarządzania jakością. Podmiot leczniczy zobowiązany jest zatem do przygotowania własnych roboczych procedur postępowania.
Uzasadnienie:
Zgodnie z przepisem § 10 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (tekst jedn.: Dz. U. z 2014 r. poz. 177 z późn. zm.) - dalej r.d.m., dokumentacja indywidualna pacjenta zawiera w szczególności informacje dotyczące stanu zdrowia i choroby oraz procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacji, w tym opis udzielonych świadczeń zdrowotnych. Jak stanowi z kolei § 12 r.d.m. w związku z § 36 r.d.m. podmiot leczniczy prowadzący szpital sporządza i prowadzi dokumentację zbiorczą wewnętrzną w formie między innymi księgi pracowni diagnostycznej, przy czym sama księga pracowni diagnostycznej zawiera w szczególności adnotację o rodzaju badania. Co istotne, identyczne wymogi zakreślone zostały dla podmiotów leczniczych udzielających ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych. Zgodnie bowiem z § 40 r.d.m. w związku z § 47 r.d.m., podmiot leczniczy udzielający ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych sporządza i prowadzi dokumentację zbiorczą także i w formie księgi pracowni diagnostycznej, zaś do księgi pracowni diagnostycznej prowadzonej przez podmiot leczniczy udzielający ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych stosuje się odpowiednio przepisy dotyczące ksiąg pracowni diagnostycznych prowadzących przez szpitalny podmiot leczniczy.
Jednocześnie wskazać należy, iż dokumentacja medyczna pełni nie tylko funkcję archiwalną czy sprawozdawczo-statystyczną, ale również, a może nade wszystko, funkcję informacyjną. Uwzględniając zaś okoliczność, iż z funkcji informacyjnej dokumentacji medycznej korzysta również pacjent, to realizacja prawa dostępu do dokumentacji medycznej, o którym to prawie mowa w art. 23 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jedn.: Dz. U. z 2012 r. poz. 159 z późn. zm.) będzie miała miejsce jedynie w przypadku dokonywania czytelnych dla pacjenta wpisów w zakresie prowadzonej dokumentacji. Powyższe zaś skutkuje uznaniem, iż wpisy w dokumentacji medycznej w części dotyczącej wykonanych badań diagnostycznych, w przypadku ich dokonania z wykorzystaniem numerów (kodów) statystycznych Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9, winny zostać uzupełnione o dodatkowy opis wykonanego badania sporządzony w języku polskim. Na marginesie tylko zauważyć należy, iż w przypadku historii choroby pacjenta hospitalizowanego, dokumentacja medyczna w części dotyczącej wypisania pacjenta ze szpitala, zawiera w szczególności opis zastosowanego leczenia, wykonanych badań diagnostycznych i zabiegów oraz operacji, z podaniem numeru statystycznego procedury medycznej, ustalonego według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych Rewizja Dziewiąta. Numer statystyczny procedury medycznej ma zatem charakter wspomagający, mimo, że w tym przypadku obligatoryjny.
Odnosząc się kolejno do kwestii konieczności opracowania przez podmiot wykonujący działalność leczniczą procedur radiologicznych, wskazania wymaga, iż obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 31 grudnia 2014 r. w sprawie ogłoszenia wykazu wzorcowych procedur radiologicznych z zakresu radiologii - diagnostyki obrazowej i radiologii zabiegowej (Dz. Urz. MZ poz. 85) wydane zostało na podstawie delegacji ustawowej z art. 33g ust. 7 u.p.a. Jak stanowi z kolei art. 33g ust. 5 u.p.a., komisje do spraw procedur i audytów klinicznych zewnętrznych opracowują, w formie pisemnej, wzorcowe procedury radiologiczne dla uzasadnionych ekspozycji medycznych uznanych za standardowe. Zgodnie zaś z przepisem art. 33g ust. 6 u.p.a., jednostka ochrony zdrowia, a więc podmiot leczniczy wykonujący działalność leczniczą w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej z wykorzystaniem promieniowania jonizującego, tworzy na podstawie procedur opracowanych przez komisje udokumentowane robocze procedury postępowania wymagane przez system zarządzania jakością. Podmiot leczniczy zobowiązany jest zatem do przygotowania własnych roboczych procedur postępowania.

Artur Paszkowski, autor współpracuje z Serwisem Prawo i Zdrowie
Odpowiedzi udzielono 27.03.2015 r.