Czy podczas przenoszenia pacjenta między oddziałami szpitalnymi tego samego podmiotu leczniczego należy przygotować kartę informacyjną z pobytu na każdym oddziale z osobna?

Pytanie pochodzi z publikacji Serwis Prawo i ZdrowieCzy podczas przenoszenia pacjenta między oddziałami szpitalnymi tego samego podmiotu leczniczego należy przygotować kartę informacyjną z pobytu na każdym oddziale z osobna czy można sporządzić kartę wypisową obejmującą całą hospitalizację, wydaną w dniu wypisu ze szpitala?Przykład: pacjent został przyjęty w trybie planowym do oddziału chorób wewnętrznych, następnie w celu wykonania zabiegu został przeniesiony do oddziału chirurgii ogólnej, po ustabilizowaniu parametrów życiowych pacjenta przeniesiono do oddziału chorób wewnętrznych w celu kontynuacji leczenia.Czy pacjent powinien otrzymać trzy karty informacyjne (2 z pobytów w oddziale chorób wewnętrznych i 1 z pobytu w oddziale chirurgii ogólnej) czy może otrzymać jedną obejmującą informację z całego pobytu w podmiocie leczniczym?Wg zapisu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, wypis jest integralną częścią historii choroby, czy w przypadku przeniesienia do innego oddziału (a nie wypisu) również należy go sporządzić?

Odpowiedź:
Karta informacyjna przeznaczona jest dla pacjenta opuszczającego szpital, winna więc zawierać dane obejmujące całość hospitalizacji.
Uzasadnienie:
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (tekst jedn.: Dz. U. z 2014 r. poz. 177) - dalej r.s.d.m. umiejscawia kartę informacyjną leczenia szpitalnego w wykazie dokumentacji indywidualnej zewnętrznej (§ 2 ust. 4 pkt 5 r.s.d.m.), która zgodnie z definicją zawartą w ust. 2 pkt 2 oznacza dokumentację przeznaczoną na potrzeby pacjenta korzystającego ze świadczeń zdrowotnych udzielanych przez podmiot. Zgodnie z § 22 ust. 6 r.s.d.m. dwa egzemplarze karty informacyjnej z leczenia szpitalnego są wydawane pacjentowi, trzeci egzemplarz jest zaś dołączany do historii choroby.
Jako że jest to dokument przeznaczony dla pacjenta, z treści rozporządzenia nie wynika potrzeba sporządzania go, a tym bardziej wydawania pacjentowi w przypadku, gdy nie opuszcza on podmiotu leczniczego, w którym prowadzone było leczenie szpitalne.
Warto jednak zwrócić uwagę, iż zgodnie z § 22 ust. 3 r.s.d.m. karta informacyjna z leczenia szpitalnego, oprócz danych wskazanych w tym przepisie, zawiera dodatkowo dane określone w § 10 ust. 1 pkt 1-4 r.s.d.m., a więc m.in. nazwę jednostki organizacyjnej oraz jej kod resortowy oraz nazwę komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych, oraz jej kod resortowy, co sugeruje z kolei, że winna być sporządzona przez każdy z oddziałów, na którym leczony był pacjent, odrębnie, z podaniem oznaczenia tych oddziałów. Nie oznacza to jednak, iż winna ona powstawać jako odrębny dokument po każdym przeniesieniu pacjenta na inny oddział. W świetle przytoczonych wyżej przepisów istotne jest jedynie, by w karcie takiej, sporządzonej i wydanej pacjentowi po zakończeniu leczenia szpitalnego, znalazły się informacje z leczenia na każdym z oddziałów, na którym pacjent był hospitalizowany.
Iwona Kaczorowska-Kossowska, autorka współpracuje z Serwisem Prawo i Zdrowie
Odpowiedzi udzielono 29 grudnia 2014 r.