Czy NZOZ musi przechowywać kopię skierowania badania diagnostycznego przez 5 lat?
Pytanie pochodzi z publikacji Serwis Prawo i Zdrowie Czy NZOZ dając skierowanie na badanie diagnostyczne pacjentowi musi przechowywać kopię takiego skierowania przez 5 lat? Czy też wystarczy wpis lekarza ubezpieczenia zdrowotnego do historii zdrowia i choroby, że skierował pacjenta np. na badanie RTG? Czy do celów kontroli z NFZ wystarczy, że oryginał skierowania przechowuje podwykonawca realizujący badanie?
Odpowiedź:
Zgodnie z przepisem § 72 ust. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (tekst jedn.: Dz. U. z 2014 r. poz. 177 z późn. zm.) - dalej r.d.m., dokumentacja zewnętrzna w postaci zleceń lub skierowań jest przechowywana przez podmiot, który zrealizował zlecone świadczenie zdrowotne. Jednocześnie zauważyć należy, iż żaden z przepisów rozporządzenia w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, nie konstruuje obowiązku przechowywania przez podmiot leczniczy udzielający ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych kopii wydanych skierowań. Jak stanowi § 42 ust. 4 pkt 4 r.d.m. prowadzona przez podmiot leczniczy udzielający ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych historia zdrowia i choroby w części dotyczącej porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych zawiera jedynie informację o zleconych badaniach diagnostycznych lub konsultacjach. Do historii zdrowia i choroby dołącza się kopie kart informacyjnych z leczenia szpitalnego oraz odpisy lub kopie innej dokumentacji udostępnione przez pacjenta, ale już nie kopie wydanych skierowań. W takim stanie rzeczy za wystarczające uznać należy odnotowanie przez podmiot leczniczy udzielający ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych w historii zdrowia i choroby faktu zlecenia określonych badań diagnostycznych, bez potrzeby załączania kopii wydanych w tym zakresie skierowań.
Uzasadnienie:
Zgodnie z przepisem § 9 ust. 1 r.d.m., osoba kierująca na badanie lub konsultację przekazuje podmiotowi, do którego kieruje pacjenta, wraz ze skierowaniem, informacje z dokumentacji indywidualnej wewnętrznej pacjenta niezbędne do przeprowadzenia tego badania lub konsultacji. Jak stanowi z kolei norma § 72 ust. 2 r.d.m., dokumentacja zewnętrzna w postaci zleceń lub skierowań jest przechowywana przez podmiot, który zrealizował zlecone świadczenie zdrowotne. Okres właściwy dla przechowywania skierowania wynika tutaj wprost z przepisów art. 29 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jedn.: Dz. U. z 2012 r., poz. 159 z późn. zm.), zgodnie z którym skierowania na badania lub zlecenia lekarza przechowywane są przez okres 5 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym udzielono świadczenia będącego przedmiotem skierowania lub zlecenia. Zauważyć jednocześnie należy, iż żaden z przepisów rozporządzenia w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, nie konstruuje obowiązku przechowywania przez podmiot leczniczy udzielający ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych kopii wydanych skierowań. Jak stanowi § 40 pkt 1 r.d.m., podmiot leczniczy udzielający ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych sporządza i prowadzi dokumentację indywidualną wewnętrzną w formie historii zdrowia i chorób. Zgodnie zaś z § 42 ust. 4 pkt 4 r.d.m., historia zdrowia i choroby w części dotyczącej porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych zawiera jedynie informację o zleconych badaniach diagnostycznych lub konsultacjach. Do historii zdrowia i choroby dołącza się kopie kart informacyjnych z leczenia szpitalnego oraz odpisy lub kopie innej dokumentacji udostępnione przez pacjenta, ale już nie kopie wydanych skierowań. W takim stanie rzeczy za wystarczające uznać należy odnotowanie przez podmiot leczniczy udzielający ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych w historii zdrowia i choroby faktu zlecenia określonych badań diagnostycznych, bez potrzeby załączania kopii wydanych w tym zakresie skierowań. W tym miejscu wskazać również należy, iż zgodnie z przepisem § 2 ust. 4 pkt 2 r.d.m., skierowanie na badanie diagnostyczne lub konsultację stanowi rodzaj dokumentacji indywidualnej zewnętrznej, a więc dokumentacji przeznaczonej na potrzeby pacjenta korzystającego ze świadczeń zdrowotnych, co dodatkowo wzmaga wniosek o braku obowiązku przechowywania kopii wydanych skierowań.
Artur Paszkowski, autor współpracuje z Serwisem Prawo i Zdrowie
Odpowiedzi udzielono 16.12.2015 r.
