Wzór tego świadectwa stanowi załącznik nr 5 do rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 21 stycznia 2008 r. w sprawie przeprowadzania szkolenia oraz egzaminu dla osób ubiegających się o uprawnienie do sporządzania świadectwa charakterystyki energetycznej budynku, lokalu mieszkalnego oraz części budynku stanowiącej samodzielną całość techniczno-użytkową (Dz. U. Nr 17, poz. 104). W związku ze zmianą nazwy działu administracji rządowej, zmodyfikowano opis miejsca składania przez ministra pieczęci i podpisu. Zamiast dotychczasowego określenia „pieczęć odciskowa Ministra Infrastruktury” wzór świadectwa przewiduje „pieczęć odciskową urzędu obsługującego ministra właściwego do spraw budownictwa, gospodarki przestrzennej mieszkaniowej. Analogiczna zmiana dotyczy opisu miejsca składania podpisu na dokumencie.