Wzory: wniosku o pozwolenie na budowę, oświadczenia o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane i decyzji o pozwoleniu na budowę.

Dz.U.03.120.1127
ROZPORZĄDZENIE
MINISTRA INFRASTRUKTURY 1
z dnia 23 czerwca 2003 r.
w sprawie wzorów: wniosku o pozwolenie na budowę, oświadczenia o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane i decyzji o pozwoleniu na budowę
Na podstawie art. 32 ust. 5 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane (Dz. U. z 2000 r. Nr 106, poz. 1126, z późn. zm.) zarządza się, co następuje:
§  1.  Określa się wzór wniosku o pozwolenie na budowę, stanowiący załącznik nr 1 do rozporządzenia.
§  1a.  2  Określa się wzór wniosku o pozwolenie na rozbiórkę, stanowiący załącznik nr 1a do rozporządzenia.
§  2.  Określa się wzór oświadczenia o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane, stanowiący załącznik nr 2 do rozporządzenia.
§  3.  Określa się wzór decyzji o pozwoleniu na budowę, stanowiący załącznik nr 3 do rozporządzenia.
§  4.  Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 11 lipca 2003 r. 3
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr  1  4

Wniosek o pozwolenie na budowę1)

.............................................. ..............................
(miejscowość i data)
(numer rejestru organu

właściwego do wydania

pozwolenia na budowę)

...............................................
(oznaczenie organu administracji architektoniczno-budowlanej)
Wniosek o pozwolenie na budowę1)

Inwestor:

Imię i nazwisko lub nazwa
Ulica
Nr domu, mieszkania lub lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość
Telefon/Faks
Adres e-mail
Pełnomocnik (jeżeli został ustanowiony):
Imię i nazwisko
Ulica
Nr domu, mieszkania lub lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość
Telefon/Faks
Adres e-mail
załączam pełnomocnictwo
załączam dowód uiszczenia opłaty skarbowej od pełnomocnictwa (jeżeli jest wymagana)
_____________________________________

1) Złożenie wniosku prawidłowo wypełnionego i kompletnego pod względem formalnym wszczyna postępowanie

administracyjne w przedmiocie pozwolenia na budowę. Braki w tym zakresie powodują konieczność wezwania do

uzupełnienia wniosku. Kwestie merytoryczne mogą być uzupełniane wyłącznie na podstawie postanowienia w trybie

art. 35 ust. 3 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane.

Na podstawie art. 32 i art. 33 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U.

z 2010 r. Nr 243, poz. 1623, z późn. zm.) wnoszę o wydanie decyzji o pozwoleniu na budowę

zamierzenia budowlanego mającego na celu:

budowę nowego obiektu budowlanego / nowych obiektów budowlanych
rozbudowę istniejącego obiektu budowlanego / istniejących obiektów budowlanych
nadbudowę istniejącego obiektu budowlanego / istniejących obiektów budowlanych
odbudowę istniejącego obiektu budowlanego / istniejących obiektów budowlanych
wykonanie robót budowlanych innych niż wymienione powyżej
dotyczącego (nazwa i rodzaj):
Adres zamierzenia budowlanego:
Działka(-ki) ewidencyjna(-ne)
Obręb
Ulica
Nr
Kod pocztowy
Miejscowość
Załączniki do wniosku o pozwolenie na budowę - budynek mieszkalny jednorodzinny
1. Obligatoryjne
cztery egzemplarze projektu budowlanego podpisane przez osobę sporządzającą projekt

i posiadającą stosowne uprawnienia budowlane

oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane
2. Fakultatywne
2.1. Załączniki wynikające z ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane
Decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu - art. 33 ust. 2 pkt 3 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. –

Prawo budowlane:

dokument wymagany2) dokument niewymagany2) potwierdzenie sprawdzenia3)
_____________________________________

2) Wypełnia inwestor, stawiając znak X we właściwym polu.

3) Wypełnia organ administracji architektoniczno-budowlanej, stawiając znak X we właściwym polu.

Postanowienie o uzgodnieniu projektowanych rozwiązań w odpowiednim zakresie z właściwym organem

administracji architektoniczno-budowlanej - art. 33 ust. 2 pkt 4 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo

budowlane:

dokument wymagany2) dokument niewymagany2) potwierdzenie sprawdzenia3)
Dokumenty, o których mowa w art. 33 ust. 2 pkt 6 lit. a lub b ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane:
dokument wymagany2) dokument niewymagany2) potwierdzenie sprawdzenia3)
Specjalistyczna opinia - art. 33 ust. 3 pkt 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane:
dokument wymagany2) dokument niewymagany2) potwierdzenie sprawdzenia3)
Pozwolenie właściwego wojewódzkiego konserwatora zabytków na prowadzenie robót budowlanych przy

obiekcie budowlanym wpisanym do rejestru zabytków lub na obszarze wpisanym do rejestru zabytków

- art. 39 ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane w związku z art. 36 ust. 1 pkt 1 i ust. 8 ustawy

z dnia 23 lipca 2003 r. o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami (Dz. U. Nr 162, poz. 1568, z późn. zm.):

dokument wymagany2) dokument niewymagany2) potwierdzenie sprawdzenia3)
Zgoda wojewody na budowę obiektu budowlanego, tymczasowego obiektu budowlanego i urządzenia

budowlanego na obszarze Pomnika Zagłady lub jego strefy ochronnej - art. 39a ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. –

Prawo budowlane w związku z art. 10 ust. 2 ustawy z dnia 7 maja 1999 r. o ochronie terenów byłych

hitlerowskich obozów zagłady (Dz. U. Nr 41, poz. 412, z późn. zm.):

dokument wymagany2) dokument niewymagany2) potwierdzenie sprawdzenia3)
2.2. Załączniki wynikające z przepisów szczególnych
Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach - art. 72 ust. 3 ustawy z dnia 3 października 2008 r.

o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz

o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. Nr 199, poz. 1227, z późn. zm.):

dokument wymagany2) dokument niewymagany2) potwierdzenie sprawdzenia3)
Decyzja o zezwoleniu właściwego zarządcy drogi o lokalizacji w pasie drogowym obiektów budowlanych lub

urządzeń niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego - art. 39 ust. 3

ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 260, z późn. zm.):

dokument wymagany2) dokument niewymagany2) potwierdzenie sprawdzenia3)
Decyzja zezwalająca na wyłączenie z produkcji gruntów rolnych lub gruntów leśnych przeznaczonych na cele

nierolnicze i nieleśne - art. 11 ust. 4 ustawy z dnia 3 lutego 1995 r. o ochronie gruntów rolnych i leśnych

(Dz. U. z 2004 r. Nr 121, poz. 1266, z późn. zm.):

dokument wymagany2) dokument niewymagany2) potwierdzenie sprawdzenia3)
Zgoda na przebudowę lub remont istniejących w pasie drogowym obiektów budowlanych i urządzeń

niezwiązanych z gospodarką drogową lub obsługą ruchu oraz uzgodnienie projektu budowlanego w tym

zakresie - art. 38 ust. 2 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych:

dokument wymagany2) dokument niewymagany2) potwierdzenie sprawdzenia3)
Zgoda na usytuowanie obiektu budowlanego przy drodze w odległości mniejszej niż określona w art. 43 ust. 1

ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych - art. 43 ust. 2 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach

publicznych:

dokument wymagany2) dokument niewymagany2) potwierdzenie sprawdzenia3)
Załączniki do wniosku o pozwolenie na budowę – pozostałe inwestycje
3. Obligatoryjne
cztery egzemplarze projektu budowlanego podpisane przez osobę sporządzającą projekt

i posiadającą stosowne uprawnienia budowlane

oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane
4. Fakultatywne (uzależnione od rodzaju zamierzenia budowlanego)
4.1. Załączniki wynikające z ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane
Decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu - art. 33 ust. 2 pkt 3 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. -–Prawo budowlane, z zastrzeżeniem art. 40a ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane:
dokument wymagany2) dokument niewymagany2) potwierdzenie sprawdzenia2)
Pozwolenie, o którym mowa w art. 23 i art. 23a ustawy z dnia 21 marca 1991 r. o obszarach morskich

Rzeczypospolitej Polskiej i administracji morskiej (Dz. U. z 2013 r. poz. 934) - art. 33 ust. 2 pkt 3a ustawy z dnia

7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane:

dokument wymagany2) dokument niewymagany2) potwierdzenie sprawdzenia3)
Postanowienie o uzgodnieniu projektowanych rozwiązań w odpowiednim zakresie z właściwym organem

administracji architektoniczno-budowlanej - art. 33 ust. 2 pkt 4 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo

budowlane:

dokument wymagany2) dokument niewymagany2) potwierdzenie sprawdzenia3)
Dokumenty, o których mowa w art. 33 ust. 2 pkt 6 lit. a lub b ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane:
dokument wymagany2) dokument niewymagany2) potwierdzenie sprawdzenia3)
Wynik audytu bezpieczeństwa ruchu drogowego i uzasadnienie zarządcy drogi, o którym mowa w art. 24l ust. 1

i 4 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych - art. 33 ust. 2 pkt 7 lit. a i b ustawy z dnia 7 lipca

1994 r. – Prawo budowlane:

dokument wymagany2) dokument niewymagany2) potwierdzenie sprawdzenia3)
Specjalistyczna opinia - art. 33 ust. 3 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane:
dokument wymagany2) dokument niewymagany2) potwierdzenie sprawdzenia3)
Pozwolenie właściwego wojewódzkiego konserwatora zabytków na prowadzenie robót budowlanych przy

obiekcie budowlanym wpisanym do rejestru zabytków lub na obszarze wpisanym do rejestru zabytków

- art. 39 ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane w związku z art. 36 ust. 1 pkt 1 i ust. 8 ustawy

z dnia 23 lipca 2003 r. o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami:

dokument wymagany2) dokument niewymagany2) potwierdzenie sprawdzenia3)
Zgoda na budowę gazociągu o zasięgu krajowym lub którego budowa wynika z umów międzynarodowych

- art. 32 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane:

dokument wymagany2) dokument niewymagany2) potwierdzenie sprawdzenia3)
Zgoda wojewody na budowę obiektu budowlanego, tymczasowego obiektu budowlanego i urządzenia

budowlanego na obszarze Pomnika Zagłady lub jego strefy ochronnej - art. 39a ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. –

Prawo budowlane w związku z art. 10 ust. 2 ustawy z dnia 7 maja 1999 r. o ochronie terenów byłych

hitlerowskich obozów zagłady:

dokument wymagany2) dokument niewymagany2) potwierdzenie sprawdzenia3)
4.2. Załączniki wynikające z przepisów szczególnych
Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach - art. 72 ust. 3 ustawy z dnia 3 października 2008 r.

o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz

o ocenach oddziaływania na środowisko:

dokument wymagany2) dokument niewymagany2) potwierdzenie sprawdzenia3)
Dokumenty, o których mowa w art. 127 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz. U. z 2013 r.

poz. 21, z późn. zm.), jeżeli przedmiotem wniosku jest składowisko odpadów:

dokument wymagany2) dokument niewymagany2) potwierdzenie sprawdzenia3)
Decyzja o zezwoleniu właściwego zarządcy drogi o lokalizacji w pasie drogowym obiektów budowlanych lub

urządzeń niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego - art. 39 ust. 3

ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych:

dokument wymagany2) dokument niewymagany2) potwierdzenie sprawdzenia3)
Decyzja o pozwoleniu wodnoprawnym, jeżeli jest wymagana ustawą z dnia 18 lipca 2001 r. – Prawo wodne

(Dz. U. z 2012 r. poz. 145, z późn. zm.):

dokument wymagany2) dokument niewymagany2) potwierdzenie sprawdzenia3)
Decyzja zezwalająca na wyłączenie z produkcji gruntów rolnych lub gruntów leśnych przeznaczonych na cele

nierolnicze i nieleśne - art. 11 ust. 4 ustawy z dnia 3 lutego 1995 r. o ochronie gruntów rolnych i leśnych:

dokument wymagany2) dokument niewymagany2) potwierdzenie sprawdzenia3)
Decyzja o udzieleniu zgody Prezesa Urzędu Regulacji Energetyki w przypadku budowy gazociągu

bezpośredniego lub linii bezpośredniej - art. 7a ust. 3 ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 r. – Prawo energetyczne

(Dz. U. z 2012 r. poz. 1059, z późn. zm.):

dokument wymagany2) dokument niewymagany2) potwierdzenie sprawdzenia3)
Zezwolenie na budowę obiektu jądrowego - art. 4 ust. 1 pkt 2 w związku z art. 39k ustawy z dnia 29 listopada

2000 r. – Prawo atomowe (Dz. U. z 2012 r. poz. 264, z późn. zm.):

dokument wymagany2) dokument niewymagany2) potwierdzenie sprawdzenia3)
Decyzja regionalnego dyrektora ochrony środowiska ustalająca warunki prowadzenia robót - art. 118 ust. 1 i 2

ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (Dz. U. z 2013 r. poz. 627, z późn. zm.):

dokument wymagany2) dokument niewymagany2) potwierdzenie sprawdzenia3)
Zezwolenie na lokalizację zjazdu lub przebudowę zjazdu - art. 29 ust. 1 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o

drogach publicznych:

dokument wymagany2) dokument niewymagany2) potwierdzenie sprawdzenia3)
Zgoda na przebudowę lub remont istniejących w pasie drogowym obiektów budowlanych i urządzeń

niezwiązanych z gospodarką drogową lub obsługą ruchu oraz uzgodnienie projektu budowlanego w tym

zakresie - art. 38 ust. 2 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych:

dokument wymagany2) dokument niewymagany2) potwierdzenie sprawdzenia3)
Zgoda na umieszczenie nadziemnych urządzeń liniowych, w szczególności linii energetycznej,

telekomunikacyjnej, rurociągu, taśmociągu, wzdłuż pasów drogowych, poza terenem zabudowy, w odległości

mniejszej niż 5 m od granicy pasa lub w sposób określony w przepisie art. 42 ust. 3 ustawy z dnia 21 marca

1985 r. o drogach publicznych - art. 42 ust. 2 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych:

dokument wymagany2) dokument niewymagany2) potwierdzenie sprawdzenia3)
Zgoda na usytuowanie obiektu budowlanego przy drodze w odległości mniejszej niż określona w art. 43 ust. 1

ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych - art. 43 ust. 2 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach

publicznych:

dokument wymagany2) dokument niewymagany2) potwierdzenie sprawdzenia3)
......................................................
(podpis inwestora lub pełnomocnika)
WYPEŁNIA ORGAN:
Sprawdzenie kompletności wniosku
wniosek kompletny pod względem formalnym
wniosek niekompletny pod względem formalnym
Wskazanie braków ze wskazaniem podstawy prawnej, z której wynika konkretny brak:
...................................................
(data i podpis pracownika organu)
)
ZAŁĄCZNIK Nr  1a  5

Wniosek o pozwolenie na rozbiórkę1)

.............................................. .............................
(miejscowość i data)
(numer rejestru organu

właściwego do wydania

pozwolenia na rozbiórkę)

..............................................
(oznaczenie organu administracji

architektoniczno-budowlanej)

Wniosek o pozwolenie na rozbiórkę1)

Inwestor:

Imię i nazwisko lub nazwa
Ulica
Nr domu, mieszkania lub

lokalu

Kod pocztowy
Miejscowość
Telefon/Faks
Adres e-mail
Pełnomocnik (jeżeli został ustanowiony):
Imię i nazwisko
Ulica
Nr domu, mieszkania lub

lokalu

Kod pocztowy
Miejscowość
Telefon/Faks
Adres e-mail
załączam pełnomocnictwo
załączam dowód uiszczenia opłaty skarbowej od pełnomocnictwa (jeżeli jest wymagana)
Na podstawie art. 32 i art. 33 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U.

z 2010 r. Nr 243, poz. 1623, z późn. zm.) wnoszę o wydanie decyzji o pozwoleniu na

rozbiórkę dotyczącego (nazwa i rodzaj):

____________________________________

1) Złożenie wniosku prawidłowo wypełnionego i kompletnego pod względem formalnym wszczyna postępowanie

administracyjne w przedmiocie pozwolenia na rozbiórkę.

Adres zamierzenia budowlanego:
Działka(-ki) ewidencyjna(-ne)
Obręb
Ulica
Nr
Kod pocztowy
Miejscowość
Załączniki do wniosku o pozwolenie na rozbiórkę:
1. Obligatoryjne
zgoda właściciela obiektu (jeżeli nie jest nim wnioskodawca)
szkic usytuowania obiektu budowlanego
opis zakresu i sposobu prowadzenia robót rozbiórkowych
opis sposobu zapewnienia bezpieczeństwa ludzi i mienia
2. Fakultatywne (uzależnione od rodzaju zamierzenia budowlanego)
2.1. Załączniki wynikające z ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane
Pozwolenie właściwego wojewódzkiego konserwatora zabytków na prowadzenie robót budowlanych na

obszarze wpisanym do rejestru zabytków lub decyzja Generalnego Konserwatora Zabytków w przedmiocie

skreślenia obiektu z rejestru zabytków - art. 39 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane

w związku z art. 36 ust. 1 pkt 1 i 2 oraz ust. 8 ustawy z dnia 23 lipca 2003 r. o ochronie zabytków i opiece nad

zabytkami (Dz. U. Nr 162, poz. 1568, z późn. zm.):

dokument wymagany2) dokument niewymagany2) potwierdzenie sprawdzenia3)
Projekt rozbiórki obiektu - art. 33 ust. 4 pkt 6 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane:
dokument wymagany2) dokument niewymagany2) potwierdzenie sprawdzenia3)
_______________________________

2) Wypełnia inwestor, stawiając znak X we właściwym polu.

3) Wypełnia organ administracji architektoniczno-budowlanej, stawiając znak X we właściwym polu.

2.2. Załączniki wynikające z przepisów szczególnych

Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach - art. 72 ust. 3 ustawy z dnia 3 października 2008 r.

o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz

o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. Nr 199, poz. 1227, z późn. zm.):

dokument wymagany2) dokument niewymagany2) potwierdzenie sprawdzenia3)
Decyzja o pozwoleniu wodnoprawnym, jeżeli jest wymagana ustawą z dnia 18 lipca 2001 r. – Prawo wodne

(Dz. U. z 2012 r. poz. 145, z późn. zm.):

dokument wymagany2) dokument niewymagany2) potwierdzenie sprawdzenia3)
Zezwolenie na likwidację obiektu jądrowego - art. 39k ustawy z dnia 29 listopada 2000 r. – Prawo atomowe

(Dz. U. z 2012 r. poz. 264, z późn. zm.):

dokument wymagany2) dokument niewymagany2) potwierdzenie sprawdzenia3)
......................................................
(podpis inwestora lub pełnomocnika)
WYPEŁNIA ORGAN:

Sprawdzenie kompletności wniosku

wniosek kompletny pod względem formalnym

wniosek niekompletny pod względem formalnym

Wskazanie braków ze wskazaniem podstawy prawnej, z której wynika konkretny brak:

.......................................................
(data i podpis pracownika organu)
)
ZAŁĄCZNIK Nr  2 6

WZÓR

Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane

Ja, niżej podpisany(a)1) .....................................,

(imię i nazwisko osoby ubiegającej się

o wydanie pozwolenia na budowę albo

osoby umocowanej do złożenia

oświadczenia w imieniu osoby prawnej

ubiegającej się o wydanie pozwolenia

na budowę)

legitymujący(a) się ..........................................,

(numer dowodu osobistego lub innego

dokumentu stwierdzającego tożsamość i nazwa

organu wydającego)

urodzony(a) .............. w .................................,

(data) (miejsce)

zamieszkały(a) ...............................................,

(adres)

po zapoznaniu się z art. 32 ust. 4 pkt 2 ustawy z dnia 7 lipca

1994 r. - Prawo budowlane (Dz. U. z 2003 r. Nr 207, poz. 2016,

z późn. zm.),

oświadczam, że posiadam prawo do dysponowania nieruchomością

oznaczoną w ewidencji gruntów i budynków jako działka(i) nr

......... w obrębie ewidencyjnym .................. w jednostce

ewidencyjnej ..................................................

na cele budowlane, wynikające z tytułu:

1) własności,

2) współwłasności ............................................,

(wskazanie współwłaścicieli - imię, nazwisko

lub nazwa oraz adres)

oraz zgodę wszystkich współwłaścicieli na wykonywanie robót

budowlanych objętych wnioskiem o pozwolenie na budowę z dnia

...........................................................,

3) użytkowania wieczystego ...................................,

4) trwałego zarządu2) ........................................,

5) ograniczonego prawa rzeczowego2) ..........................,

6) stosunku zobowiązaniowego, przewidującego uprawnienie do

wykonywania robót i obiektów budowlanych2) ................,

wynikające z następujących dokumentów potwierdzających

powyższe prawo do dysponowania nieruchomością na cele

budowlane3) ................................................

7) ............................................................

(inne)

Oświadczam, że posiadam pełnomocnictwo z dnia .................

do reprezentowania osoby prawnej ..............................

....................................... upoważniające mnie

(nazwa i adres osoby prawnej)

do złożenia oświadczenia o posiadanym prawie do dysponowania

nieruchomością na cele budowlane w imieniu osoby prawnej.

Pełnomocnictwo przedstawiam w załączeniu.4)

Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym

oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego,

potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych

zamieszczonych powyżej.

.............................. ...................

(miejscowość, data) (podpis(y))

________

1) Jeżeli oświadczenie składa więcej niż jedna osoba, należy

wpisać wszystkie osoby składające oświadczenie oraz ich

dane.

2) Należy wskazać właściciela nieruchomości.

3) Należy wskazać dokument, z którego wynika tytuł do

dysponowania nieruchomością na cele budowlane.

4) Dotyczy wyłącznie osób posiadających pełnomocnictwo do

reprezentowania osób prawnych.

ZAŁĄCZNIK Nr  3 7

WZÓR

.............................. ......................

(nazwa i adres organu (miejscowość i data)

wydającego decyzję)

.......................................

(nr rejestru organu wydającego decyzję)

DECYZJA NR ......

Na podstawie art. 28, art. 33 ust. 1, art. 34 ust. 4 i art. 36

ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane (Dz. U. z 2003

r. Nr 207, poz. 2016, z późn. zm.) oraz na podstawie art. 104

ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania

administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071, z późn.

zm.)

po rozpatrzeniu wniosku o pozwolenie na budowę z dnia .........

zatwierdzam projekt budowlany i udzielam pozwolenia na

budowę/rozbiórkę/wykonanie robót budowlanych1)

...............................................................

(imię i nazwisko lub nazwa inwestora oraz jego adres)

...............................................................

...............................................................

(nazwa i rodzaj oraz adres całego zamierzenia budowlanego,

rodzaj(-e) obiektu(-ów) bądź robót budowlanych, kategoria(-e)

obiektu(-ów), imię i nazwisko autora projektu oraz

specjalność, zakres i numer jego uprawnień budowlanych oraz

informacja o wpisie na listę członków właściwej izby

samorządu zawodowego)

z zachowaniem następujących warunków, zgodnie z art. 36 ust. 1

oraz art. 42 ust. 2 i 3 ustawy - Prawo budowlane:

1. Szczególne warunki zabezpieczenia terenu budowy i

prowadzenia robót budowlanych: .............................

........................................................ .2)

2. Czas użytkowania tymczasowych obiektów budowlanych: ........

........................................................ .2)

3. Terminy rozbiórki:

1) istniejących obiektów budowlanych nieprzewidzianych do

dalszego użytkowania ....................................

......................................................;2)

2) tymczasowych obiektów budowlanych .......................

..................................................... .2)

4. Szczegółowe wymagania dotyczące nadzoru na budowie: ........

........................................................ .2)

5. Inwestor jest zobowiązany:

1) zawiadomić właściwy organ nadzoru budowlanego o

zakończeniu budowy co najmniej 21 dni przed zamierzonym

terminem przystąpienia do użytkowania;2)

2) przed przystąpieniem do użytkowania uzyskać ostateczną

decyzję o pozwoleniu na użytkowanie.2)

6. Kierownik budowy (robót) jest obowiązany prowadzić dziennik

budowy lub rozbiórki oraz umieścić na budowie lub rozbiórce

w widocznym miejscu tablicę informacyjną oraz ogłoszenie

zawierające dane dotyczące bezpieczeństwa pracy i ochrony

zdrowia.2)

Obszar oddziaływania obiektu(-ów), o którym mowa w art. 28

ust. 2 ustawy - Prawo budowlane, obejmuje nieruchomości:

1) ........................,

2) .........................

UZASADNIENIE

...............................................................

...............................................................

Od decyzji przysługuje odwołanie do ...........................

za moim pośrednictwem w terminie 14 dni od dnia jej doręczenia.

.................................................

(pieczęć imienna i podpis osoby upoważnionej do

wydania decyzji)

.................

(pieczęć okrągła)

Pouczenie:

1. Inwestor jest obowiązany zawiadomić o zamierzonym terminie rozpoczęcia robót budowlanych, na które jest wymagane pozwolenie na budowę, właściwy organ nadzoru budowlanego oraz projektanta sprawującego nadzór nad zgodnością realizacji budowy z projektem co najmniej na 7 dni przed ich rozpoczęciem, dołączając na piśmie:

1) oświadczenie kierownika budowy (robót) stwierdzające sporządzenie planu bezpieczeństwa i ochrony zdrowia oraz przyjęcie obowiązku kierowania budową (robotami budowlanymi), a także zaświadczenie, o którym mowa w art. 12 ust. 7 ustawy - Prawo budowlane,

2) w przypadku ustanowienia nadzoru inwestorskiego - oświadczenie inspektora nadzoru inwestorskiego stwierdzające przyjęcie obowiązku pełnienia nadzoru inwestorskiego nad danymi robotami budowlanymi, a także zaświadczenie, o którym mowa w art. 12 ust. 7 ustawy - Prawo budowlane,

3) informację zawierającą dane zamieszczone w ogłoszeniu, o którym mowa w art. 42 ust. 2 pkt 2 ustawy - Prawo budowlane.

2. Inwestor może przystąpić do użytkowania obiektu przed wykonaniem wszystkich robót budowlanych pod warunkiem uzyskania pozwolenia na użytkowanie wydanego przez właściwy organ nadzoru budowlanego.

3. W przypadku gdy uzyskanie pozwolenia na użytkowanie nie jest wymagane, do użytkowania obiektu można przystąpić po upływie 21 dni od dnia doręczenia do właściwego organu nadzoru budowlanego zawiadomienia o zakończeniu budowy, jeżeli organ w tym terminie nie wniesie sprzeciwu w drodze decyzji.

4. Przed wydaniem pozwolenia na użytkowanie obiektu właściwy organ nadzoru budowlanego przeprowadzi obowiązkową kontrolę budowy, zgodnie z art. 59a ustawy - Prawo budowlane. Wniosek o udzielenie pozwolenia na użytkowanie stanowi wezwanie właściwego organu do przeprowadzenia obowiązkowej kontroli.2)

________

1) Jeśli nie zachodzą wymienione okoliczności lub potrzeba - skreślić.

2) Niepotrzebne skreślić.

1 Minister Infrastruktury kieruje działem administracji rządowej - budownictwo, gospodarka przestrzenna i mieszkaniowa, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 1 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 29 marca 2002 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Infrastruktury (Dz. U. Nr 32, poz. 302 oraz z 2003 r. Nr 19, poz. 165).
2 § 1a dodany przez § 1 pkt 1 rozporządzenia z dnia 7 sierpnia 2013 r. (Dz.U.2013.1013) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 4 września 2013 r.
3 Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 20 lipca 1998 r. w sprawie określenia wzorów wniosku o pozwolenie na budowę i decyzji o pozwoleniu na budowę (Dz. U. Nr 98, poz. 625), które utraci moc z dniem wejścia w życie ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o zmianie ustawy - Prawo budowlane oraz o zmianie niektórych ustaw (Dz. U. Nr 80, poz. 718), tj. z dniem 11 lipca 2003 r.
4 Załącznik nr 1 zmieniony przez § 1 pkt 2 rozporządzenia z dnia 7 sierpnia 2013 r. (Dz.U.2013.1013) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 4 września 2013 r.
5 Załącznik nr 1a dodany przez § 1 pkt 3 rozporządzenia z dnia 7 sierpnia 2013 r. (Dz.U.2013.1013) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 4 września 2013 r.
6 Załącznik nr 2 zmieniony przez § 1 pkt 1 rozporządzenia z dnia 3 listopada 2004 r. (Dz.U.04.242.2421) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 18 listopada 2004 r.
7 Załącznik nr 3 zmieniony przez § 1 pkt 2 rozporządzenia z dnia 3 listopada 2004 r. (Dz.U.04.242.2421) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 18 listopada 2004 r.

Zmiany w prawie

Praca zdalna w administracji przedłużona do 27 grudnia

Do 27 grudnia przedłużona zostanie praca zdalna w urzędach administracji – przewiduje podpisane przez premiera rozporządzenie. Szef urzędu lub kierujący jednostką wykonującą zadania publiczne będzie mógł nadal wyłączyć z pracy zdalnej pracowników wykonujących "zadania niezbędne” jeżeli nie jest możliwe ich wykonywanie w ramach pracy zdalnej.

Katarzyna Kubicka-Żach 26.11.2020
Krótsza kwarantanna dla domowników osób zakażonych

Rząd skrócił zaś czas kwarantanny dla domowników osoby zakażonej. Osoba prowadząca wspólne gospodarstwo domowe z osobą, u której stwierdzono zakażenie wirusem SARS-CoV-2, od dnia uzyskania przez osobę, u której stwierdzono zakażenie wirusem SARS-CoV-2, pozytywnego wyniku testu, podda się kwarantannie trwającej do upływu 7 dni od dnia zakończenia izolacji osoby.

Katarzyna Nowosielska 26.11.2020
Od 1 grudnia cudzoziemcy z tzw. wizami humanitarnymi będą mogli ubiegać się o zezwolenia na pracę

Może to mieć szczególne znaczenie dla obywateli Białorusi, którzy opuszczają swój kraj w wyniku represji. Kolejną zmianą wprowadzaną od 1 grudnia 2020 roku jest objęcie wszystkich cudzoziemców ubiegających się o wizę krajową oraz wjeżdżających do Polski, obowiązkiem posiadania podróżnego ubezpieczenia medycznego na cały okres pobytu.

Agnieszka Matłacz 25.11.2020
Zamieszanie z kodami GTU w nowych JPK

W środę, 25 listopada, mija termin złożenia nowych jednolitych plików kontrolnych. Podatnicy zwracają uwagę, że zamiast uproszczeń, resort finansów zafundował im kolejne problemy. Ich źródłem są m.in. kody GTU, które trzeba stosować. Do części transakcji trzeba zastosować kilka kodów, do niektórych – żadnego. O pomyłkę nietrudno. Błąd ma kosztować 500 złotych.

Krzysztof Koślicki 25.11.2020
Będą zmiany: pierwszeństwo dla pieszego i zakaz używania telefonu na przejściu

Piesi będą mieli pierwszeństwo przy wchodzeniu na przejście, ale jednocześnie przy przechodzeniu przez jezdnię obowiązywał będzie zakaz używania telefonów komórkowych. Obniżona zostanie także dopuszczalna prędkość pojazdów na obszarze zabudowanym w godzinach nocnych – do 50 km/h. Zakazana ma być też jazda na tzw. „zderzaku” na autostradach i drogach ekspresowych.

Krzysztof Sobczak 24.11.2020
Gminy będą liczyć poziom recyklingu za 2020 rok w odniesieniu do czterech frakcji odpadów

Gminy za 2020 rok będą rozliczały się z recyklingu metodą odnoszącą się do czterech frakcji odpadów - papieru, metali, tworzyw sztucznych i szkła, a nie wszystkich wytworzonych – zdecydowali posłowie. Nowelizacja ustawy zwiększa też udział termicznego przekształcania odpadów komunalnych w stosunku do wytworzonych odpadów.

Katarzyna Kubicka-Żach 20.11.2020
Metryka aktu
Identyfikator:

Dz.U.2003.120.1127

Rodzaj: Rozporządzenie
Tytuł: Wzory: wniosku o pozwolenie na budowę, oświadczenia o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane i decyzji o pozwoleniu na budowę.
Data aktu: 23/06/2003
Data ogłoszenia: 10/07/2003
Data wejścia w życie: 11/07/2003