Wzory: wniosku o pozwolenie na budowę, oświadczenia o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane i decyzji o pozwoleniu na budowę.
ROZPORZĄDZENIEMINISTRA INFRASTRUKTURY 1 z dnia 23 czerwca 2003 r.w sprawie wzorów: wniosku o pozwolenie na budowę, oświadczenia o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane i decyzji o pozwoleniu na budowę
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1 4 Wniosek o pozwolenie na budowę1)
Wniosek o pozwolenie na budowę1)
| .............................................. | .............................. | ||
| (miejscowość i data) | |||
| (numer rejestru organu właściwego do wydania pozwolenia na budowę) | ............................................... | ||
| (oznaczenie organu administracji architektoniczno-budowlanej) | |||
| Wniosek o pozwolenie na budowę1) Inwestor: | |||
| Imię i nazwisko lub nazwa | |||
| Ulica | |||
| Nr domu, mieszkania lub lokalu | |||
| Kod pocztowy | |||
| Miejscowość | |||
| Telefon/Faks | |||
| Adres e-mail | |||
| Pełnomocnik (jeżeli został ustanowiony): | |||
| Imię i nazwisko | |||
| Ulica | |||
| Nr domu, mieszkania lub lokalu | |||
| Kod pocztowy | |||
| Miejscowość | |||
| Telefon/Faks | |||
| Adres e-mail | |||
| załączam pełnomocnictwo | |||
| załączam dowód uiszczenia opłaty skarbowej od pełnomocnictwa (jeżeli jest wymagana) | |||
| _____________________________________ 1) Złożenie wniosku prawidłowo wypełnionego i kompletnego pod względem formalnym wszczyna postępowanie administracyjne w przedmiocie pozwolenia na budowę. Braki w tym zakresie powodują konieczność wezwania do uzupełnienia wniosku. Kwestie merytoryczne mogą być uzupełniane wyłącznie na podstawie postanowienia w trybie art. 35 ust. 3 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane. | |||
| Na podstawie art. 32 i art. 33 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2010 r. Nr 243, poz. 1623, z późn. zm.) wnoszę o wydanie decyzji o pozwoleniu na budowę zamierzenia budowlanego mającego na celu: | |||
| budowę nowego obiektu budowlanego / nowych obiektów budowlanych | |||
| rozbudowę istniejącego obiektu budowlanego / istniejących obiektów budowlanych | |||
| nadbudowę istniejącego obiektu budowlanego / istniejących obiektów budowlanych | |||
| odbudowę istniejącego obiektu budowlanego / istniejących obiektów budowlanych | |||
| wykonanie robót budowlanych innych niż wymienione powyżej | |||
| dotyczącego (nazwa i rodzaj): | |||
| Adres zamierzenia budowlanego: | |||
| Działka(-ki) ewidencyjna(-ne) | |||
| Obręb | |||
| Ulica | |||
| Nr | |||
| Kod pocztowy | |||
| Miejscowość | |||
| Załączniki do wniosku o pozwolenie na budowę - budynek mieszkalny jednorodzinny | |||
| 1. Obligatoryjne | |||
| cztery egzemplarze projektu budowlanego podpisane przez osobę sporządzającą projekt i posiadającą stosowne uprawnienia budowlane | |||
| oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane | |||
| 2. Fakultatywne | |||
| 2.1. Załączniki wynikające z ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane | |||
| Decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu - art. 33 ust. 2 pkt 3 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane: | |||
| dokument wymagany2) | dokument niewymagany2) | potwierdzenie sprawdzenia3) | |
| _____________________________________ 2) Wypełnia inwestor, stawiając znak X we właściwym polu. 3) Wypełnia organ administracji architektoniczno-budowlanej, stawiając znak X we właściwym polu. | |||
| Postanowienie o uzgodnieniu projektowanych rozwiązań w odpowiednim zakresie z właściwym organem administracji architektoniczno-budowlanej - art. 33 ust. 2 pkt 4 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane: | ||
| dokument wymagany2) | dokument niewymagany2) | potwierdzenie sprawdzenia3) |
| Dokumenty, o których mowa w art. 33 ust. 2 pkt 6 lit. a lub b ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane: | ||
| dokument wymagany2) | dokument niewymagany2) | potwierdzenie sprawdzenia3) |
| Specjalistyczna opinia - art. 33 ust. 3 pkt 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane: | ||
| dokument wymagany2) | dokument niewymagany2) | potwierdzenie sprawdzenia3) |
| Pozwolenie właściwego wojewódzkiego konserwatora zabytków na prowadzenie robót budowlanych przy obiekcie budowlanym wpisanym do rejestru zabytków lub na obszarze wpisanym do rejestru zabytków - art. 39 ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane w związku z art. 36 ust. 1 pkt 1 i ust. 8 ustawy z dnia 23 lipca 2003 r. o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami (Dz. U. Nr 162, poz. 1568, z późn. zm.): | ||
| dokument wymagany2) | dokument niewymagany2) | potwierdzenie sprawdzenia3) |
| Zgoda wojewody na budowę obiektu budowlanego, tymczasowego obiektu budowlanego i urządzenia budowlanego na obszarze Pomnika Zagłady lub jego strefy ochronnej - art. 39a ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane w związku z art. 10 ust. 2 ustawy z dnia 7 maja 1999 r. o ochronie terenów byłych hitlerowskich obozów zagłady (Dz. U. Nr 41, poz. 412, z późn. zm.): | ||
| dokument wymagany2) | dokument niewymagany2) | potwierdzenie sprawdzenia3) |
| 2.2. Załączniki wynikające z przepisów szczególnych | ||
| Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach - art. 72 ust. 3 ustawy z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. Nr 199, poz. 1227, z późn. zm.): | ||
| dokument wymagany2) | dokument niewymagany2) | potwierdzenie sprawdzenia3) |
| Decyzja o zezwoleniu właściwego zarządcy drogi o lokalizacji w pasie drogowym obiektów budowlanych lub urządzeń niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego - art. 39 ust. 3 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 260, z późn. zm.): | ||
| dokument wymagany2) | dokument niewymagany2) | potwierdzenie sprawdzenia3) |
| Decyzja zezwalająca na wyłączenie z produkcji gruntów rolnych lub gruntów leśnych przeznaczonych na cele nierolnicze i nieleśne - art. 11 ust. 4 ustawy z dnia 3 lutego 1995 r. o ochronie gruntów rolnych i leśnych (Dz. U. z 2004 r. Nr 121, poz. 1266, z późn. zm.): | ||
| dokument wymagany2) | dokument niewymagany2) | potwierdzenie sprawdzenia3) |
| Zgoda na przebudowę lub remont istniejących w pasie drogowym obiektów budowlanych i urządzeń niezwiązanych z gospodarką drogową lub obsługą ruchu oraz uzgodnienie projektu budowlanego w tym zakresie - art. 38 ust. 2 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych: | ||
| dokument wymagany2) | dokument niewymagany2) | potwierdzenie sprawdzenia3) |
| Zgoda na usytuowanie obiektu budowlanego przy drodze w odległości mniejszej niż określona w art. 43 ust. 1 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych - art. 43 ust. 2 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych: | ||
| dokument wymagany2) | dokument niewymagany2) | potwierdzenie sprawdzenia3) |
| Załączniki do wniosku o pozwolenie na budowę – pozostałe inwestycje | ||
| 3. Obligatoryjne | ||
| cztery egzemplarze projektu budowlanego podpisane przez osobę sporządzającą projekt i posiadającą stosowne uprawnienia budowlane | ||
| oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane | ||
| 4. Fakultatywne (uzależnione od rodzaju zamierzenia budowlanego) | ||
| 4.1. Załączniki wynikające z ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane | ||
| Decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu - art. 33 ust. 2 pkt 3 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. -–Prawo budowlane, z zastrzeżeniem art. 40a ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane: | ||
| dokument wymagany2) | dokument niewymagany2) | potwierdzenie sprawdzenia2) |
| Pozwolenie, o którym mowa w art. 23 i art. 23a ustawy z dnia 21 marca 1991 r. o obszarach morskich Rzeczypospolitej Polskiej i administracji morskiej (Dz. U. z 2013 r. poz. 934) - art. 33 ust. 2 pkt 3a ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane: | ||
| dokument wymagany2) | dokument niewymagany2) | potwierdzenie sprawdzenia3) |
| Postanowienie o uzgodnieniu projektowanych rozwiązań w odpowiednim zakresie z właściwym organem administracji architektoniczno-budowlanej - art. 33 ust. 2 pkt 4 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane: | ||
| dokument wymagany2) | dokument niewymagany2) | potwierdzenie sprawdzenia3) |
| Dokumenty, o których mowa w art. 33 ust. 2 pkt 6 lit. a lub b ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane: | ||
| dokument wymagany2) | dokument niewymagany2) | potwierdzenie sprawdzenia3) |
| Wynik audytu bezpieczeństwa ruchu drogowego i uzasadnienie zarządcy drogi, o którym mowa w art. 24l ust. 1 i 4 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych - art. 33 ust. 2 pkt 7 lit. a i b ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane: | ||
| dokument wymagany2) | dokument niewymagany2) | potwierdzenie sprawdzenia3) |
| Specjalistyczna opinia - art. 33 ust. 3 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane: | ||
| dokument wymagany2) | dokument niewymagany2) | potwierdzenie sprawdzenia3) |
| Pozwolenie właściwego wojewódzkiego konserwatora zabytków na prowadzenie robót budowlanych przy obiekcie budowlanym wpisanym do rejestru zabytków lub na obszarze wpisanym do rejestru zabytków - art. 39 ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane w związku z art. 36 ust. 1 pkt 1 i ust. 8 ustawy z dnia 23 lipca 2003 r. o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami: | ||
| dokument wymagany2) | dokument niewymagany2) | potwierdzenie sprawdzenia3) |
| Zgoda na budowę gazociągu o zasięgu krajowym lub którego budowa wynika z umów międzynarodowych - art. 32 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane: | ||
| dokument wymagany2) | dokument niewymagany2) | potwierdzenie sprawdzenia3) |
| Zgoda wojewody na budowę obiektu budowlanego, tymczasowego obiektu budowlanego i urządzenia budowlanego na obszarze Pomnika Zagłady lub jego strefy ochronnej - art. 39a ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane w związku z art. 10 ust. 2 ustawy z dnia 7 maja 1999 r. o ochronie terenów byłych hitlerowskich obozów zagłady: | ||
| dokument wymagany2) | dokument niewymagany2) | potwierdzenie sprawdzenia3) |
| 4.2. Załączniki wynikające z przepisów szczególnych | ||
| Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach - art. 72 ust. 3 ustawy z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko: | ||
| dokument wymagany2) | dokument niewymagany2) | potwierdzenie sprawdzenia3) |
| Dokumenty, o których mowa w art. 127 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz. U. z 2013 r. poz. 21, z późn. zm.), jeżeli przedmiotem wniosku jest składowisko odpadów: | ||
| dokument wymagany2) | dokument niewymagany2) | potwierdzenie sprawdzenia3) |
| Decyzja o zezwoleniu właściwego zarządcy drogi o lokalizacji w pasie drogowym obiektów budowlanych lub urządzeń niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego - art. 39 ust. 3 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych: | ||
| dokument wymagany2) | dokument niewymagany2) | potwierdzenie sprawdzenia3) |
| Decyzja o pozwoleniu wodnoprawnym, jeżeli jest wymagana ustawą z dnia 18 lipca 2001 r. – Prawo wodne (Dz. U. z 2012 r. poz. 145, z późn. zm.): | ||
| dokument wymagany2) | dokument niewymagany2) | potwierdzenie sprawdzenia3) |
| Decyzja zezwalająca na wyłączenie z produkcji gruntów rolnych lub gruntów leśnych przeznaczonych na cele nierolnicze i nieleśne - art. 11 ust. 4 ustawy z dnia 3 lutego 1995 r. o ochronie gruntów rolnych i leśnych: | ||
| dokument wymagany2) | dokument niewymagany2) | potwierdzenie sprawdzenia3) |
| Decyzja o udzieleniu zgody Prezesa Urzędu Regulacji Energetyki w przypadku budowy gazociągu bezpośredniego lub linii bezpośredniej - art. 7a ust. 3 ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 r. – Prawo energetyczne (Dz. U. z 2012 r. poz. 1059, z późn. zm.): | ||
| dokument wymagany2) | dokument niewymagany2) | potwierdzenie sprawdzenia3) |
| Zezwolenie na budowę obiektu jądrowego - art. 4 ust. 1 pkt 2 w związku z art. 39k ustawy z dnia 29 listopada 2000 r. – Prawo atomowe (Dz. U. z 2012 r. poz. 264, z późn. zm.): | ||
| dokument wymagany2) | dokument niewymagany2) | potwierdzenie sprawdzenia3) |
| Decyzja regionalnego dyrektora ochrony środowiska ustalająca warunki prowadzenia robót - art. 118 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (Dz. U. z 2013 r. poz. 627, z późn. zm.): | ||
| dokument wymagany2) | dokument niewymagany2) | potwierdzenie sprawdzenia3) |
| Zezwolenie na lokalizację zjazdu lub przebudowę zjazdu - art. 29 ust. 1 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych: | ||
| dokument wymagany2) | dokument niewymagany2) | potwierdzenie sprawdzenia3) |
| Zgoda na przebudowę lub remont istniejących w pasie drogowym obiektów budowlanych i urządzeń niezwiązanych z gospodarką drogową lub obsługą ruchu oraz uzgodnienie projektu budowlanego w tym zakresie - art. 38 ust. 2 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych: | ||
| dokument wymagany2) | dokument niewymagany2) | potwierdzenie sprawdzenia3) |
| Zgoda na umieszczenie nadziemnych urządzeń liniowych, w szczególności linii energetycznej, telekomunikacyjnej, rurociągu, taśmociągu, wzdłuż pasów drogowych, poza terenem zabudowy, w odległości mniejszej niż 5 m od granicy pasa lub w sposób określony w przepisie art. 42 ust. 3 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych - art. 42 ust. 2 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych: | ||
| dokument wymagany2) | dokument niewymagany2) | potwierdzenie sprawdzenia3) |
| Zgoda na usytuowanie obiektu budowlanego przy drodze w odległości mniejszej niż określona w art. 43 ust. 1 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych - art. 43 ust. 2 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych: | ||
| dokument wymagany2) | dokument niewymagany2) | potwierdzenie sprawdzenia3) |
| ...................................................... | ||
| (podpis inwestora lub pełnomocnika) | ||
| WYPEŁNIA ORGAN: | |
| Sprawdzenie kompletności wniosku | |
| wniosek kompletny pod względem formalnym | |
| wniosek niekompletny pod względem formalnym | |
| Wskazanie braków ze wskazaniem podstawy prawnej, z której wynika konkretny brak: | |
| ................................................... | |
| (data i podpis pracownika organu) | |
ZAŁĄCZNIK Nr 1a 5 Wniosek o pozwolenie na rozbiórkę1)
Wniosek o pozwolenie na rozbiórkę1)
| .............................................. | ............................. | ||
| (miejscowość i data) | |||
| (numer rejestru organu właściwego do wydania pozwolenia na rozbiórkę) | .............................................. | ||
| (oznaczenie organu administracji architektoniczno-budowlanej) | |||
| Wniosek o pozwolenie na rozbiórkę1) Inwestor: | |||
| Imię i nazwisko lub nazwa | |||
| Ulica | |||
| Nr domu, mieszkania lub lokalu | |||
| Kod pocztowy | |||
| Miejscowość | |||
| Telefon/Faks | |||
| Adres e-mail | |||
| Pełnomocnik (jeżeli został ustanowiony): | |||
| Imię i nazwisko | |||
| Ulica | |||
| Nr domu, mieszkania lub lokalu | |||
| Kod pocztowy | |||
| Miejscowość | |||
| Telefon/Faks | |||
| Adres e-mail | |||
| załączam pełnomocnictwo | |||
| załączam dowód uiszczenia opłaty skarbowej od pełnomocnictwa (jeżeli jest wymagana) | |||
| Na podstawie art. 32 i art. 33 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2010 r. Nr 243, poz. 1623, z późn. zm.) wnoszę o wydanie decyzji o pozwoleniu na rozbiórkę dotyczącego (nazwa i rodzaj): | |||
| ____________________________________ 1) Złożenie wniosku prawidłowo wypełnionego i kompletnego pod względem formalnym wszczyna postępowanie administracyjne w przedmiocie pozwolenia na rozbiórkę. | |||
| Adres zamierzenia budowlanego: | |||
| Działka(-ki) ewidencyjna(-ne) | |||
| Obręb | |||
| Ulica | |||
| Nr | |||
| Kod pocztowy | |||
| Miejscowość | |||
| Załączniki do wniosku o pozwolenie na rozbiórkę: | |||
| 1. Obligatoryjne | |||
| zgoda właściciela obiektu (jeżeli nie jest nim wnioskodawca) | |||
| szkic usytuowania obiektu budowlanego | |||
| opis zakresu i sposobu prowadzenia robót rozbiórkowych | |||
| opis sposobu zapewnienia bezpieczeństwa ludzi i mienia | |||
| 2. Fakultatywne (uzależnione od rodzaju zamierzenia budowlanego) | |||
| 2.1. Załączniki wynikające z ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane | |||
| Pozwolenie właściwego wojewódzkiego konserwatora zabytków na prowadzenie robót budowlanych na obszarze wpisanym do rejestru zabytków lub decyzja Generalnego Konserwatora Zabytków w przedmiocie skreślenia obiektu z rejestru zabytków - art. 39 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane w związku z art. 36 ust. 1 pkt 1 i 2 oraz ust. 8 ustawy z dnia 23 lipca 2003 r. o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami (Dz. U. Nr 162, poz. 1568, z późn. zm.): | |||
| dokument wymagany2) | dokument niewymagany2) | potwierdzenie sprawdzenia3) | |
| Projekt rozbiórki obiektu - art. 33 ust. 4 pkt 6 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane: | |||
| dokument wymagany2) | dokument niewymagany2) | potwierdzenie sprawdzenia3) | |
| _______________________________ 2) Wypełnia inwestor, stawiając znak X we właściwym polu. 3) Wypełnia organ administracji architektoniczno-budowlanej, stawiając znak X we właściwym polu. | |||
| 2.2. Załączniki wynikające z przepisów szczególnych Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach - art. 72 ust. 3 ustawy z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. Nr 199, poz. 1227, z późn. zm.): | ||
| dokument wymagany2) | dokument niewymagany2) | potwierdzenie sprawdzenia3) |
| Decyzja o pozwoleniu wodnoprawnym, jeżeli jest wymagana ustawą z dnia 18 lipca 2001 r. – Prawo wodne (Dz. U. z 2012 r. poz. 145, z późn. zm.): | ||
| dokument wymagany2) | dokument niewymagany2) | potwierdzenie sprawdzenia3) |
| Zezwolenie na likwidację obiektu jądrowego - art. 39k ustawy z dnia 29 listopada 2000 r. – Prawo atomowe (Dz. U. z 2012 r. poz. 264, z późn. zm.): | ||
| dokument wymagany2) | dokument niewymagany2) | potwierdzenie sprawdzenia3) |
| ...................................................... | ||
| (podpis inwestora lub pełnomocnika) | ||
| WYPEŁNIA ORGAN: Sprawdzenie kompletności wniosku wniosek kompletny pod względem formalnym wniosek niekompletny pod względem formalnym Wskazanie braków ze wskazaniem podstawy prawnej, z której wynika konkretny brak: | ||
| ....................................................... | ||
| (data i podpis pracownika organu) | ||
ZAŁĄCZNIK Nr 2 6 WZÓR
WZÓR
Ja, niżej podpisany(a)1) .....................................,
(imię i nazwisko osoby ubiegającej się
o wydanie pozwolenia na budowę albo
osoby umocowanej do złożenia
oświadczenia w imieniu osoby prawnej
ubiegającej się o wydanie pozwolenia
na budowę)
legitymujący(a) się ..........................................,
(numer dowodu osobistego lub innego
dokumentu stwierdzającego tożsamość i nazwa
organu wydającego)
urodzony(a) .............. w .................................,
(data) (miejsce)
zamieszkały(a) ...............................................,
(adres)
po zapoznaniu się z art. 32 ust. 4 pkt 2 ustawy z dnia 7 lipca
1994 r. - Prawo budowlane (Dz. U. z 2003 r. Nr 207, poz. 2016,
z późn. zm.),
oświadczam, że posiadam prawo do dysponowania nieruchomością
oznaczoną w ewidencji gruntów i budynków jako działka(i) nr
......... w obrębie ewidencyjnym .................. w jednostce
ewidencyjnej ..................................................
na cele budowlane, wynikające z tytułu:
1) własności,
2) współwłasności ............................................,
(wskazanie współwłaścicieli - imię, nazwisko
lub nazwa oraz adres)
oraz zgodę wszystkich współwłaścicieli na wykonywanie robót
budowlanych objętych wnioskiem o pozwolenie na budowę z dnia
...........................................................,
3) użytkowania wieczystego ...................................,
4) trwałego zarządu2) ........................................,
5) ograniczonego prawa rzeczowego2) ..........................,
6) stosunku zobowiązaniowego, przewidującego uprawnienie do
wykonywania robót i obiektów budowlanych2) ................,
wynikające z następujących dokumentów potwierdzających
powyższe prawo do dysponowania nieruchomością na cele
budowlane3) ................................................
7) ............................................................
(inne)
Oświadczam, że posiadam pełnomocnictwo z dnia .................
do reprezentowania osoby prawnej ..............................
....................................... upoważniające mnie
(nazwa i adres osoby prawnej)
do złożenia oświadczenia o posiadanym prawie do dysponowania
nieruchomością na cele budowlane w imieniu osoby prawnej.
Pełnomocnictwo przedstawiam w załączeniu.4)
Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym
oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego,
potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych
zamieszczonych powyżej.
.............................. ...................
(miejscowość, data) (podpis(y))
________
1) Jeżeli oświadczenie składa więcej niż jedna osoba, należy
wpisać wszystkie osoby składające oświadczenie oraz ich
dane.
2) Należy wskazać właściciela nieruchomości.
3) Należy wskazać dokument, z którego wynika tytuł do
dysponowania nieruchomością na cele budowlane.
4) Dotyczy wyłącznie osób posiadających pełnomocnictwo do
reprezentowania osób prawnych.
ZAŁĄCZNIK Nr 3 7 WZÓR
WZÓR
(nazwa i adres organu (miejscowość i data)
wydającego decyzję)
.......................................
(nr rejestru organu wydającego decyzję)
DECYZJA NR ......
Na podstawie art. 28, art. 33 ust. 1, art. 34 ust. 4 i art. 36
ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane (Dz. U. z 2003
r. Nr 207, poz. 2016, z późn. zm.) oraz na podstawie art. 104
ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania
administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071, z późn.
zm.)
po rozpatrzeniu wniosku o pozwolenie na budowę z dnia .........
zatwierdzam projekt budowlany i udzielam pozwolenia na
budowę/rozbiórkę/wykonanie robót budowlanych1)
...............................................................
(imię i nazwisko lub nazwa inwestora oraz jego adres)
...............................................................
...............................................................
(nazwa i rodzaj oraz adres całego zamierzenia budowlanego,
rodzaj(-e) obiektu(-ów) bądź robót budowlanych, kategoria(-e)
obiektu(-ów), imię i nazwisko autora projektu oraz
specjalność, zakres i numer jego uprawnień budowlanych oraz
informacja o wpisie na listę członków właściwej izby
samorządu zawodowego)
z zachowaniem następujących warunków, zgodnie z art. 36 ust. 1
oraz art. 42 ust. 2 i 3 ustawy - Prawo budowlane:
1. Szczególne warunki zabezpieczenia terenu budowy i
prowadzenia robót budowlanych: .............................
........................................................ .2)
2. Czas użytkowania tymczasowych obiektów budowlanych: ........
........................................................ .2)
3. Terminy rozbiórki:
1) istniejących obiektów budowlanych nieprzewidzianych do
dalszego użytkowania ....................................
......................................................;2)
2) tymczasowych obiektów budowlanych .......................
..................................................... .2)
4. Szczegółowe wymagania dotyczące nadzoru na budowie: ........
........................................................ .2)
5. Inwestor jest zobowiązany:
1) zawiadomić właściwy organ nadzoru budowlanego o
zakończeniu budowy co najmniej 21 dni przed zamierzonym
terminem przystąpienia do użytkowania;2)
2) przed przystąpieniem do użytkowania uzyskać ostateczną
decyzję o pozwoleniu na użytkowanie.2)
6. Kierownik budowy (robót) jest obowiązany prowadzić dziennik
budowy lub rozbiórki oraz umieścić na budowie lub rozbiórce
w widocznym miejscu tablicę informacyjną oraz ogłoszenie
zawierające dane dotyczące bezpieczeństwa pracy i ochrony
zdrowia.2)
Obszar oddziaływania obiektu(-ów), o którym mowa w art. 28
ust. 2 ustawy - Prawo budowlane, obejmuje nieruchomości:
1) ........................,
2) .........................
UZASADNIENIE
...............................................................
...............................................................
Od decyzji przysługuje odwołanie do ...........................
za moim pośrednictwem w terminie 14 dni od dnia jej doręczenia.
.................................................
(pieczęć imienna i podpis osoby upoważnionej do
wydania decyzji)
.................
(pieczęć okrągła)
Pouczenie:
1. Inwestor jest obowiązany zawiadomić o zamierzonym terminie rozpoczęcia robót budowlanych, na które jest wymagane pozwolenie na budowę, właściwy organ nadzoru budowlanego oraz projektanta sprawującego nadzór nad zgodnością realizacji budowy z projektem co najmniej na 7 dni przed ich rozpoczęciem, dołączając na piśmie:
1) oświadczenie kierownika budowy (robót) stwierdzające sporządzenie planu bezpieczeństwa i ochrony zdrowia oraz przyjęcie obowiązku kierowania budową (robotami budowlanymi), a także zaświadczenie, o którym mowa w art. 12 ust. 7 ustawy - Prawo budowlane,
2) w przypadku ustanowienia nadzoru inwestorskiego - oświadczenie inspektora nadzoru inwestorskiego stwierdzające przyjęcie obowiązku pełnienia nadzoru inwestorskiego nad danymi robotami budowlanymi, a także zaświadczenie, o którym mowa w art. 12 ust. 7 ustawy - Prawo budowlane,
3) informację zawierającą dane zamieszczone w ogłoszeniu, o którym mowa w art. 42 ust. 2 pkt 2 ustawy - Prawo budowlane.
2. Inwestor może przystąpić do użytkowania obiektu przed wykonaniem wszystkich robót budowlanych pod warunkiem uzyskania pozwolenia na użytkowanie wydanego przez właściwy organ nadzoru budowlanego.
3. W przypadku gdy uzyskanie pozwolenia na użytkowanie nie jest wymagane, do użytkowania obiektu można przystąpić po upływie 21 dni od dnia doręczenia do właściwego organu nadzoru budowlanego zawiadomienia o zakończeniu budowy, jeżeli organ w tym terminie nie wniesie sprzeciwu w drodze decyzji.
4. Przed wydaniem pozwolenia na użytkowanie obiektu właściwy organ nadzoru budowlanego przeprowadzi obowiązkową kontrolę budowy, zgodnie z art. 59a ustawy - Prawo budowlane. Wniosek o udzielenie pozwolenia na użytkowanie stanowi wezwanie właściwego organu do przeprowadzenia obowiązkowej kontroli.2)
________
1) Jeśli nie zachodzą wymienione okoliczności lub potrzeba - skreślić.
2) Niepotrzebne skreślić.
| Identyfikator: | Dz.U.2003.120.1127 |
| Rodzaj: | rozporządzenie |
| Tytuł: | Wzory: wniosku o pozwolenie na budowę, oświadczenia o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane i decyzji o pozwoleniu na budowę. |
| Data aktu: | 2003-06-23 |
| Data ogłoszenia: | 2003-07-10 |
| Data wejścia w życie: | 2003-07-11 |