1. Zawarcie umowy – podstawy prawne, tryb, ogólne warunki

Sposób postępowania w sprawie zawarcia i realizacji umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej, a także warunki wymagane od świadczeniodawców zainteresowanych zawarciem umów w tym zakresie oraz warunki dodatkowo oceniane w trakcie postępowania prowadzonego w sprawie jej zawarcia uregulowane zostały przepisami zarządzenia nr 85/2010/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 23 grudnia 2010 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna w zakresie nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej. Zauważyć należy, iż przyjęte cytowanym zarządzeniem rozwiązania całkowicie przeorganizowały system nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej, między innymi uzależniając udzielanie świadczeń od wyników przeprowadzonego konkursu ofert, a nie jak dotychczas od zwykłego przekazania opieki przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.

Zgodnie z przyjętą zarządzeniem nr 85/2010/DSOZ regułą ogólną realizacja przedmiotowych świadczeń polega na zagwarantowaniu przez świadczeniodawcę gotowości do wykonywania świadczeń od poniedziałku do piątku w godzinach od 18.00 do 8.00 dnia następnego, a także w soboty, niedziele i inne dni ustawowo wolne od pracy w godzinach od 8.00 dnia danego do godziny 8.00 dnia następnego, i to na rzecz wszystkich zgłaszających się świadczeniobiorców, również tych spoza obszaru zabezpieczenia. Podmiot, który zawarł zatem z Narodowym Funduszem Zdrowia (NFZ) umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej, zobowiązany jest do nieprzerwanego udzielania świadczeń we wskazanych wyżej godzinach, zaś pacjent ma prawo oczekiwać, że w przypadkach uzasadnionych stanem jego zdrowia zostaną mu udzielone stosowne świadczenia.

Co istotne, już na wstępie zauważyć należy, iż świadczenia nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej obejmują realizację opieki medycznej w przypadku nagłego zachorowania lub nagłego pogorszenia stanu zdrowia świadczeniobiorcy, który nie jest jednak stanem nagłym, a więc takim, który polega na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała lub utrata życia. W stanach nagłego zagrożenia życia lub zdrowia pacjent winien uzyskać pomoc w szpitalnym oddziale ratunkowym (SOR) bądź w szpitalnej izbie przyjęć (IP) lub też wezwać zespół ratownictwa medycznego.

Wspomnieć jednak w tym miejscu należy, iż zgodnie z treścią postanowień załącznika nr 5 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 139, poz. 1139 z późn. zm.) w przypadku zdiagnozowania stanu nagłego odpowiednio lekarz lub pielęgniarka nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej zapewniają opiekę nad świadczeniobiorcą w miejscu udzielania świadczenia do czasu przyjazdu zespołu ratownictwa medycznego. Powyższa norma zdaje się przesądzać o tym, że również i na świadczeniodawcach realizujących umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej spoczywa obowiązek podejmowania wszelkiej niezbędnej opieki nad pacjentem, który zgłosił się do przychodni i znajduje się w stanie nagłego zagrożenia życia lub zdrowia. Obowiązek taki swoim zakresem obejmuje tak naprawdę wszystkie czynności medyczne niezbędne dla ratowania życia i zdrowia ludzkiego realizowane do czasu przejęcia pacjenta przez jednostki wyspecjalizowane w czynnościach ratowania życia i zdrowia.

Zobowiązanie świadczeniodawcy w zakresie, o którym mowa wyżej, można zresztą wywodzić z przepisów art. 15 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (tekst jedn.: Dz. U. z 2013 r. poz. 217), zgodnie z którym podmiot leczniczy nie może odmówić udzielenia świadczenia zdrowotnego osobie, która potrzebuje natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia, oraz z przepisu art. 30 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jedn.: Dz. U. z 2011 r. Nr 177, poz. 1634 z późn. zm.), po myśli którego lekarz ma obowiązek udzielać pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki.

Reorganizacja systemu nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej, obok zmian w zakresie trybu wyboru świadczeniodawcy, zasadzała się również na znaczącym ograniczeniu liczby świadczeniodawców mogących udzielać przedmiotowych świadczeń na oznaczonym obszarze terytorialnym. Otóż, jak stanowi przepis § 3 zarządzenia nr 85/2010/DSOZ, postępowanie w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna w zakresie nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej ma na celu wyłonienie jednego tylko świadczeniodawcy udzielającego świadczeń w jednym miejscu udzielania świadczeń na obszarze zabezpieczenia. Przedmiotowe rozwiązanie stanowi swoiste novum w dotychczasowym sposobie normowania świadczeń tzw. wieczorynki, która do dnia 28 lutego 2011 r. dopuszczała możliwość udzielania świadczeń na danym obszarze terytorialnym przez wielu świadczeniodawców. Począwszy od dnia 1 marca 2011 r. obszary zabezpieczenia podzielone zostały na cztery kategorie: obszar zabezpieczenia do 50.000 osób, obszar zabezpieczenia do 100.000 osób, obszar zabezpieczenia do 150.000 osób i obszar zabezpieczenia powyżej 150.000 osób, zaś opieka nad świadczeniobiorcami z danego obszaru sprawowana jest przez jednego tylko świadczeniodawcę, z którym NFZ zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

Omawiając najważniejsze reguły związane z udzielaniem świadczeń nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej, wskazać należy również za przepisem § 8 zarządzenia nr 85/2010/DSOZ, iż świadczeniodawca udzielający świadczeń nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej zapewnia gotowość do udzielania świadczeń w miejscu udzielania świadczeń od poniedziałku do piątku w godzinach od 18.00 do 8.00 dnia następnego, a także w soboty, niedziele i inne dni ustawowo wolne od pracy w godzinach od 8.00 dnia danego do godziny 8.00 dnia następnego w wymiarze co najmniej jednego lekarza i jednej pielęgniarki na każde rozpoczęte 50.000 osób zamieszkałych na obszarze zabezpieczenia. W celu zapewnienia właściwej dostępności do świadczeń ambulatoryjnych jedna z osób zespołu złożonego z lekarza i pielęgniarki pozostaje w gotowości ich udzielania w miejscu udzielania świadczeń podczas ewentualnego wyjazdu drugiego członka zespołu do domu chorego. Przypomnieć bowiem należy, iż świadczenia nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej udzielane są zarówno w warunkach ambulatoryjnych, jak i w domu chorego – w trybie wyjazdowym. Świadczeniobiorca ma zatem prawo wezwać lekarza lub pielęgniarkę, w przypadkach uzasadnionych medycznie, do udzielenia świadczenia w miejscu zamieszkania pacjenta. W takim przypadku lekarz bądź pielęgniarka nie mogą odmówić udzielenia świadczenia w trybie wyjazdowym, gdyż w czasie wizyty u chorego w gotowości do udzielania świadczeń opieki zdrowotnej w miejscu udzielania świadczeń pozostaje drugi członek zespołu.

Dokonując kolejno oceny warunków egzekwowanych od świadczeniodawców realizujących umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna w zakresie nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej, wskazać należy w pierwszej kolejności na przepisy załącznika nr 5 do rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej. Równoczesnego podkreślenia wymaga jednak, iż postanowienia przywołanego rozporządzenia określają wyłącznie warunki konieczne, bez spełnienia których niemożliwe byłoby zawarcie umowy z NFZ. I tak, w zakresie personelu rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej wskazuje na wymóg zagwarantowania udzielania świadczeń przez lekarza i pielęgniarkę (doprecyzowany kolejno przepisami zarządzenia nr 85/2010/DSOZ), w zakresie warunków lokalowych – na dysponowanie gabinetem lekarskim, gabinetem zabiegowym, pomieszczeniem do przechowywania dokumentacji medycznej, pomieszczeniem sanitarnym oraz poczekalnią dla świadczeniobiorców, zaś w zakresie wyposażenia w sprzęt i aparaturę medyczną – na posiadanie aparatu EKG, podstawowego zestawu reanimacyjnego, telefonu komórkowego lub innego urządzenia pozwalającego na kontakt ze świadczeniobiorcą, torby lekarskiej z wyposażeniem niezbędnym do udzielania świadczeń w warunkach domowych, neseseru pielęgniarskiego z wyposażeniem niezbędnym do udzielania świadczeń w warunkach domowych oraz zestawu przeciwwstrząsowego, aparatu do mierzenia ciśnienia tętniczego krwi, stetoskopu, glukometru i testów do oznaczania poziomu cukru we krwi, otoskopu, lodówki, kozetki lekarskiej, telefonu stacjonarnego, stolika zabiegowego, szafki przeznaczonej do przechowywania leków, wyrobów medycznych i środków pomocniczych, biurka, zestawu do wykonywania iniekcji, zestawu do wykonywania opatrunków, podstawowego zestawu narzędzi chirurgicznych, pakietów odkażających i dezynfekcyjnych, środków ochrony osobistej (fartuchy, maseczki, rękawice), termometrów, a także maseczki twarzowej do prowadzenia oddechu zastępczego.

W tym miejscu podkreślić należy, iż świadczeniodawcy ubiegający się w trakcie prowadzonych konkursów czy rokowań o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej najczęściej deklarują również spełnienie warunków o charakterze rankingującym, za co otrzymują dodatkowe punkty w dokonywanej ocenie oferty. W zakresie nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej do warunków tych zaliczyć należy posiadanie certyfikatu ISO w zakresie usług medycznych (ważnego w dniu złożenia oferty), zapewnienie dostępności do świadczeń w tym samym czasie przez dodatkowego lekarza czy pielęgniarkę na każde rozpoczęte 50.000 osób zamieszkałych na obszarze zabezpieczenia, warunek gwarantowania nie mniej niż połowy lekarzy realizujących świadczenia posiadających specjalizację (I stopień specjalizacji lub tytuł specjalisty) lub w trakcie specjalizacji w dziedzinie medycyna rodzinna, pediatria lub choroby wewnętrzne, środek transportu (samochód osobowy), środek transportu sanitarnego (spełniający cechy techniczne i jakościowe określone w polskich normach przenoszących europejskie normy zharmonizowane) czy też zapewnianie w lokalizacji diagnostyki RTG oraz diagnostyki laboratoryjnej. Jako że zgodnie z normą wyrażoną przepisem art. 158 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.) – dalej u.ś.o.z. – nieważna jest zmiana zawartej umowy, jeżeli dotyczy ona warunków, które podlegały ocenie przy wyborze oferty, to bez wątpienia świadczeniodawca deklarujący spełnienie określonych warunków rankingujących winien utrzymywać swój zwiększony potencjał kadrowo-sprzętowy przez cały okres obowiązywania zawartej z NFZ umowy. Jeśli zatem w postępowaniu konkursowym prowadzonym w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej obejmującej obszar zabezpieczenia zamieszkały przez populację np. 120.000 osób świadczeniodawca zadeklarował spełnienie warunku dostępności do świadczeń dodatkowego lekarza i pielęgniarki, to przez cały okres obowiązywania umowy świadczenia winny być udzielane jednocześnie przez 4 lekarzy i 4 pielęgniarki (3 lekarzy i 3 pielęgniarki jako warunek konieczny oraz 1 lekarz i 1 pielęgniarka jako warunek dodatkowo oceniany).

2. Zasady realizacji umów – personel, pomieszczenia, wyposażenie

Zgodnie z postanowieniami umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna w zakresie nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej, której wzór stanowi załącznik nr 2 do zarządzenia nr 85/2010/DSOZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna w zakresie nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej, świadczeniodawca zobowiązany jest wykonywać umowę zgodnie z zasadami i na warunkach określonych w zarządzeniach Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, w „Ogólnych warunkach umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej" – dalej OWU, stanowiących załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 81, poz. 484) oraz w rozporządzeniu w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej.

(...)

Fragment komentarza zamieszczonego w całości w publikacji Serwis Prawo i Zdrowie