Przedmiotowy wzór stanowi załącznik do rozporządzenia. Zakres informacji zawartych we wniosku jaki przewidziano dla identyfikacji osoby, której raport dotyczy, został dostosowany do przepisów projektu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie sposobu identyfikacji usługobiorców, pracowników medycznych i usługodawców oraz sposobu i trybu przekazania przez usługodawców informacji o pracownikach medycznych udzielających świadczeń opieki zdrowotnej.
Wniosek powinien zawierać w szczególności: dane wnioskodawcy - imię, nazwisko, numer PESEL, a w przypadku cudzoziemców, którym nie nadano numeru PESEL - identyfikator kraju pochodzenia oraz identyfikator usługobiorcy obowiązujący w kraju pochodzenia.
Wniosek o przekazanie raportu będzie udostępniany przez platformę ePUAP, a jego wzór jest wizualizacją dokumentu elektronicznego jaki będzie zamieszczony w centralnym repozytorium wzorów dokumentów.
Rozporządzenie wejdzie w życie dopiero z dniem 1 marca 2014 r.
Źródło: www.dziennikustaw.gov.pl