Pacjent, który nie posiadał ubezpieczenia zdrowotnego został w trybie nagłym przyjęty do szpitala rejonowego, a następnie został przeniesiony do wojewódzkiego szpitala specjalistycznego. Obie te placówki wystąpiły o potwierdzenie jego prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Prezydent miasta jednak odmówił. Z przeprowadzonego wywiadu środowiskowego, w ocenie organu, wynikało, że przed hospitalizacją pacjent prowadził wspólne gospodarstwo domowe ze swoją siostrą, a ich wyłącznym źródłem utrzymania była jej emerytura. Zgodnie z art. 54 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej (uśop) prawo do świadczeń uzależnione jest m.in. od spełnienia tego kryterium dochodowego, które w przeliczeniu na osobę w rodzinie pacjenta zostało przekroczone o 50 groszy.
Czytaj także: Prawo bezdomnego do szpitala potwierdza wójt ostatniej gminy zamieszkania >>>
Odwołanie od negatywnej decyzji wniosły oba szpitale. Sprawą zajęło się samorządowe kolegium odwoławcze, które utrzymało w mocy decyzję wydaną w pierwszej instancji. Kolegium nie dało bowiem wiary siostrze pacjenta, jakoby nie prowadziła z nim wspólnego gospodarstwa. Wojewódzki szpital specjalistyczny wniósł skargę do sądu administracyjnego, w której domagał się uchylenia decyzji wydanych w obu instancjach. Zarzucił, że naruszono art. 54 ust. 3 pkt 3 uśop oraz przepisy postępowania administracyjnego, ponieważ kwestia prowadzenia wspólnego gospodarstwa domowego przez pacjenta i jego siostrę nie została należycie wyjaśniona, w sytuacji, gdy oboje temu przeczyli.
Organ pominął niektóre dowody
Sprawą zajął się Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach, który uznał, że skarga zasługuje na uwzględnienie. Sąd uznał, że zarzuty naruszenia przepisów procedury administracyjnej, w tym zwłaszcza art. 80 ustawy Kodeks postępowania administracyjnego (ukpa), są nie do odparcia. Wbrew twierdzeniu kolegium, prezydent miasta nie dokonał analizy zebranego materiału dowodowego, a w każdym razie nie przedstawił jej w motywach swojej decyzji, przez co naruszył także art. 107 § 1 i 3 ukpa. WSA stwierdził, że organy zupełnie pominęły tę część zebranego materiału, która mogłaby prowadzić do odmiennych ustaleń. Sąd miał bowiem na uwadze treść pierwszego wywiadu środowiskowego, który został przeprowadzony po złożeniu wniosku przez pierwszą z placówek medycznych. Przeprowadzający go pracownik socjalny stwierdził prowadzenie przez pacjenta odrębnego gospodarstwa domowego i wnioskował o uwzględnienie wniosku. Dlatego pod tym względem stan faktyczny nie mógł ulec zmianie do czasu sporządzenia kolejnego wywiadu, ponieważ pacjent nie opuszczał w tym czasie placówek szpitalnych.
Siostra twierdziła, że nie mieszkają razem
WSA zwrócił uwagę, że przed sporządzeniem drugiego wywiadu siostra pacjenta złożyła pisemne oświadczenie, w którym podała, że ponad dwa miesiące przed wypadkiem nie mieszkali razem. Jednakże okoliczności te nie zostały wzięte pod uwagę przez organy. Stanowisko o odrębnym prowadzeniu gospodarstwa domowego było konsekwentnie podtrzymywane przez siostrę pacjent na kolejnych etapach postepowania. Dlatego też WSA nie uznał za przekonujące stwierdzenie kolegium, że to ona wyjaśniła pracownikowi socjalnemu, że mieszka razem z pacjentem. Sąd zauważył, że informacja o tym znajduje się w części kwestionariusza, w którym nie odnotowuje się stanowiska osoby, z którą przeprowadza się wywiad. Został on zresztą przeprowadzony w okresie pobytu pacjenta w szpitalu. Dlatego za racjonalne uznano wytłumaczenie siostry pacjenta, że chodziło o kwestię formalnego zameldowania.
Wątpliwości na korzyść pacjenta i szpitala
Sąd uznał, że zebrany materiał dowodowy powinien być poddany szczegółowej i wyczerpującej ocenie, a nawet uzupełnieniu przez przesłuchanie pacjenta i jego siostry. Ponadto z uwagi na charakter sprawy, ewentualne wątpliwości przy dokonywaniu ustaleń powinny być tłumaczone na korzyść pacjenta, a także placówek świadczących usługi medyczne, które zasadniczo mają prawo do refundacji poniesionych kosztów. WSA uznał, że zaskarżona decyzja nie sprostała omówionym wymogom, dlatego sprawa powinna zostać ponownie rozpatrzona. Mając powyższe na uwadze, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach uchylił zaskarżoną oraz poprzedzającą ją decyzję.
Wyrok WSA w Gliwicach z 31 stycznia 2019 r., sygn. akt IV SA/Gl 700/18
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Linki w tekście artykułu mogą odsyłać bezpośrednio do odpowiednich dokumentów w programie LEX. Aby móc przeglądać te dokumenty, konieczne jest zalogowanie się do programu. Dostęp do treści dokumentów w programie LEX jest zależny od posiadanych licencji.
